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第五章:通气治疗| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

快三app2016-11-18 黄月凤

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快三app_登录入口BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版,今天为大家带来的是由快三app_登录入口编辑黄月凤翻译、江基尧教授和胡锦教授审校的指南第五章《通气治疗》,欢迎阅读。

相关回顾

引言

重型颅脑损伤(TBI)患者需要气道保护,因为他们随时可能产生误吸或者呼吸停止的可能。他们也可能需要短暂的过度通气治疗脑疝。对于没有脑疝形成或者和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35-45mmHg的重度TBI患者,应该维持常规通气。


PaCO2是测量动脉内溶解于血液中二氧化碳张力的量度,且在很大程度上取决于患者的代谢率。呼出CO2主要用于清除体内的代谢废物。如患者出现高代谢状况,呼吸频率增快可显著降低的PaCO2水平。在生理情况下,PaCO2是决定脑血流量(cerebral blood flow,CBF)的重要决定性因素:当PaCO2介于20 – 80 mmHg之间,CBF与PaCO2成线性正相关:低PaCO2将降低CBF,并可能因此导致脑缺血;高PaCO2水平可导致脑充血和颅内压(intracranial pressure , ICP)升高。因此,在脑疝和其他情况下如何使大脑达到最佳CBF是极其重要的。


重型颅脑损伤病人在接受机械通气后,可通过对呼吸频率和潮气量的严格调整达到理想的PaCO2水平。既往研究表明,颅脑损伤患者脑充血情况比脑缺血更为常见,因此对于此类患者通常建议采用过度换气。但最近研究表明,重度TBI患者的脑代谢率并非总是处于低水平,其变化因人而异。事实上,TBI患者在过度通气后出现脑缺血的情况已在许多文献中被报道,因而如何修改既往过度通气这一临床治疗指南颇受关注。由于无法监测每个颅脑创伤患者的脑代谢率,因而无法采取个性化通气治疗。因此,当前指南建议采用机械通气采用正常呼吸参数,这样可防止TBI后患者可能出现的继发脑缺血和脑梗塞的可能性。

推荐

I级和II A级临床治疗推荐

目前尚缺乏有效证据支持的证据支持I级和II A级治疗推荐


II B级临床治疗推荐

不推荐采取长时间预防性过度通气,导致PaCO2低于25 mmHg或更低。


第3版的III级治疗建议并未被本版指南延续,因为其结论是从病例系列研究中得出的。虽然目前缺乏采用对比的方法给予直接证据的研究,本版指南修订委员仍然选用了第三版中的三级临床治疗建议。这样做的理由是过度通气任然作为降低颅内压有效的手段。(参见第3版支持该结论的研究摘要。)

 

第三版指南治疗建议(无法获得目前证据学标准支持)

过度通气是一种降低高颅压的妥协手段。

过度通患者气受伤后第一个24小时内尽量避免,因其CBF通常已存在显著降低。

如果使用过度换气,需对颈内静脉血氧饱和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)做严密监测。


与前一版本的差别

本版指南的标题从“过度换气”改为“机械通气治疗”。

证据评估

证据质量

通气治疗的话题在本版中被扩大,从而将一些其他相关治疗的研究归纳进来。尽管这样,证据的主体仍然只是一个被定为II级临床证据的RCT试验,因而支持过度通气证据的有效性任然较低(表5-1)。


表5-1. 支持过度通气的证据质量(通气疗法)



适用性

表5-1罗列的这一单中心临床研究在一家美国医院中进行。鉴于这一试验在25年之前进行,其结论的效性可能需要现有研究进行重新验证。

小结

证据的选取处理

本版委员会评审了纳入上一版的四项研究后,认为其均不符合现有临床试验要求,因而无法用于支持本版结论(见附录F)。本版中并未加入任何新的研究证据,而第三版中也仅有一项研究被纳入本版指南。


II A级临床证据

支持过度通气的2类研究证据总结于表5-2。


表5 - 2. 证据总结(过度通气治疗


Abbreviations: GCS=Glasgow Coma Scale, GOS=Glasgow Outcome Scale, HV=hyperventilation, N=total sample size, RCT=randomized controlled trial. *No new studies were added to this edition.

*本版本指南未添加任何新研究。


II B级治疗建议的制定是基于一个113例病人RCT研究提供的II类临床证据。


这一研究采用分层,随机的实验设计,比较重度TBI患者在正常通气(PaCO2 = 35 ±2 mmHg; N=41;对照组),换气过度(PaCO2 = 25±2 mmHg; N =36),和换气过度加三羟甲氨基甲烷(THAM组;N=36)。过度通气的一个潜在优点是被认为可尽量降低脑脊髓液(cerebrospinal fluid, CSF)的酸中毒程度。然而,因为CSF中的HCO3-的数量有限,所以缓冲效果也只是短期有效。针对这一假说,测试者加入了THAM治疗组,因THAM可逆转HCO3-的损失。


基于格拉斯哥昏迷量表(GCS)中运动功能的评分,测试者将病患分为重症组(1-3分)和轻中度组(4-5分)。随后在第治疗的第3,6和12个月用GOS评分来评估患者的治疗效果。对于接受过度通气的轻中度组患者而言,第3和6月时随访的GOS评分显著低于其相对应的对照组和THAM组,但在第12个月时这一差异消失。这一现象在重症组中并未出现。由于作者将纳入重症组的患者数量压缩至59人(对照组21人,过度通气17人,THAM组21人)。由于实验缺少样本量预估,本委员会无法判断该试验是否纳入足够的受试者入组。因此,该文结论被评为2级临床证据,而“避免TBI患者换气过度”的论点被建议II B级治疗推荐。


(快三app_登录入口编辑黄月凤翻译,复旦大学附属华山医院快三app副主任胡锦教授审校,中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审)


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