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第八章:营养| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载

2016-12-20 黄月凤

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快三app_登录入口BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版,今天为大家带来的是由快三app_登录入口编辑黄月凤翻译、江基尧教授和胡锦教授审校的指南第八章《营养》,欢迎阅读。

相关回顾


引言

营养支持是疾病治疗的重点关注的问题之一,尤其在重症脑外伤患者中(traumatic brain injury,TBI),这一问题更为突出。上世纪80年代的的研究已经证实在TBI患者受伤早期存在显著的能量消耗。现有的假设认为TBI可导致内源性的新陈代谢加速,使得机体对于热量的需求大大增加,这一新陈代谢的加速是否由中枢神经的介导的尚未定论。最近的证据表明,现有的神经重症治疗可以减轻中枢神经介导的这种新陈代谢,但仅仅用于判断需要给予TBI患者多少卡路里能量、低估了其复杂的病理生理过程。此外,TBI患者受伤后会出现血清葡萄糖短期显著升高,采用胰岛素控制高血糖可显著改善危重患者的预后。然而,近期有研究发现在成人重型TBI患者中,胰岛素使用患者其脑组织间液的代谢状况与预期不同,从而提示“严格的血糖控制”的做法可能在TBI患者产生不良的影响。


如何给予TBI患者有效的营养支持目前仍然有诸多问题需要探究,例如,需要给多少卡路里的热量才能帮助患者有效恢复? 通过何种通道给予卡路里(是肠外,还是肠内,还是两者兼顾)? 营养支持应从何时开始? 营养液中碳水化合物、蛋白质、脂质的最佳组合比例是多少? 是非给予其他营养添加物可能增加患者恢复的概率?胰岛素控制血糖在TBI患者人群中的意义是什么?是否需要针对重症TBI患者制订特殊的饮食配方?专门的饮食可以扮演一个角色在严重创伤性脑损伤患者的护理? 在本指南中收录的文献未将所有这些问题一一讨论,因为营养学研究对于重症TBI患者的研究仍然需要更多的关注。

推荐

I级推荐

目前缺乏足够的证据来支持I级推荐


II级A推荐

伤后第5-7天时间内,给予TBI患者满足基础代谢的能量、可以显著降低患者的死亡率。


II级B推荐

营养经空肠管喂给可显著降低的呼吸机相关肺炎的发生率


较前一版的改进

根据最新研究的结果,本版指南更改了关于早期给予TBI患者营养支持以及营养供给的通路的问题,而其他相关问题未予更改。

证据评估

证据质量

录入本版指南的研究针对一下四类问题:①患者受伤后,开始营养供给的时间点选择;②营养供给的途径;③血糖控制;④维生素和营养补充剂的应用。针对第一类和第二类问题,目前已有足够的证据予以回答(表8-1),对血糖控制,目前研究结果结论尚不统一,本版指南无法根据现有结果给予治疗建议。关于维生素和营养补充剂的证据目前仍然缺乏,从第三版指南至今,仅仅新报道了一个小型的II级证据研究,且其研究的维生素和营养补充剂均不同,加上第3版中收录的2个III级研究证据,本版指南仍无法提供治疗证据。


表8-1研究证据的质量(营养)


缩写:NA:未提供;RCT:随机对照试验


适用性

几乎所有的营养研究但是单中心研究,但研究遍布世界各地。仅一项多中心研究是在美国进行,两项单中心研究在美国进行,而希腊,英国,法国,西班牙,意大利,中国和巴西各有一项单中心研究。

证据汇总

证据形成过程

本版指南共回顾了21项新报道的相关主题研究之后,将11项不符合标准的研究排除(附录F)。在剩余的10项研究中,共有7项研究为II级研究证据,其中也包括了第三版中的3项II级研究证据。另外3项研究为III级研究证据,与第三版的共10项III级研究证据。


II级临床证据研究

所有纳入本版指南的II级临床研究被列在了表8-2中。


表8-2 证据汇总—II级研究证据(营养)


缩写: CNS=中枢神经系统,DEF=延期肠内喂养,EEF=早期肠内喂养,EN=强化肠内,EVAP=早发呼吸机相关肺炎,GF=经胃喂养,GCS=格拉斯哥昏迷评分,GOS=格拉斯哥预后评分,ICU=重症监护病房,IIT=胰岛素输注治疗,N=总样本量,NICU=神经重症监护病房,OR=比值比,RBP=视黄醇结合蛋白,RCT=随机对照试验,SEN=标准肠内营养,TPF=经幽门喂养,TBI=颅脑损伤,TPN=全胃肠外营养,UTI=尿路感染,VAP=呼吸机相关肺炎,*第四版新增的参考文献


营养时机的选择

共有5项研究调查了营养开始时间和TBI患者预后的关联性,2项研究调查了营养开始时间和TBI患者死亡的关系。在2008年,Hartl等人针对全美22个床上中心的共797名TBI患者进行了回顾性分析研究,研究结果显示TBI后早期开始对患者进行营养(伤后5-7天)可显著降低重症TBI患者的2周内死亡率,同时给予营养量越多,则死亡率越低。同样,在1983年,Rapp等人发现(RCT实验,n=38),TBI后给予患者早期开始营养支持治疗可显著降低患者18日内的死亡率。 


2012年,Chourdakis等人在TBI患者中比较了早期(伤后24-48小时)和后期营养(伤后48小时-5天)支持治疗后发现,虽然两组之间的感染率和并发症发生率并无明显差异,但早期营养组患者的神经内分泌系统(入促甲状腺激素和甲状腺激素)的分泌更为合理。在1999年,Taylor等人比较了满负荷营养治疗(第一天即给予患者需要的理论能量极限)和基本营养治疗(即给予患者身体可以耐受的能量)对于TBI患者预后的评估,他们发现满负荷营养治疗组的GOS评分在3个月复查时较基本营养治疗有所提高,但是在6个月随访期并未见明显差异。


此外,还有一项II类证据的RCT研究(n=161)报道称,早期给予TBI患者营养治疗可显著降低患者出现的呼吸机相关肺炎的发生率。


营养通道的选择

目前的共识是营养可以通过三种途径给予患者:①经胃,②经空肠(或经幽门),以及③肠外营养。经皮胃造廔的耐受性好,但给予TBI患者早期胃内营养可导致患者胃部出现储留,排空时间延长,以及误吸性肺炎的发生。另外一个II级临床证据(RCT,n=104)的研究发现,在重症TBI患者选择空肠营养通道可显著降低患者的胃储留的发生率以及呼吸机相关性肺炎发生率。

血糖控制


本版指南收录了3项关于重症TBI患者严格血糖控制对患者预后,死亡率以及低血糖发生率的关系,而其结果均认为严格的血糖控制对于患者的死亡率无任何影响作用;其中两项研究认为严格血糖控制改善患者伤后6个月的神经功能恢复,而另一项研究则否定了这一结果;两项研究认为严格的血糖控制可缩短患者的ICU住院时间,而另一项研究则同样否定了这一结果。此外,两项研究也证实了低血糖的发生率和严格血糖控制存在紧密的关系。因为3项研究的结果存在较大的差异,因而本版无法对于血糖的严格控制给出任何相关建议。因而,关于血糖的控制也被认为缺乏足够的证据。


维生素和营养补充物

本指南仅收录了一项来自1996年的RCI实验(n=38),其结果认为缺乏锌元素不会对于患者的死亡率和神经恢复产生任何影响。因而本指南也无法对于本研究主题给出任何意见。


III级临床证据研究

所有纳入本版指南的III级临床研究被列在了表8-3中。


表8-3证据汇总—III级研究证据(营养)


缩写: C=常规,CNS=中枢神经系统,DEF=延期肠内喂养,EEF=早期肠内喂养,EN=强化肠内,ENT=空肠营养,EVAP=早发呼吸机相关肺炎,GF=经胃喂养,GCS=格拉斯哥昏迷评分,GOS=格拉斯哥预后评分,I=强化,ICU=重症监护病房,IIT=胰岛素输注治疗,N=总样本量,NICU=神经重症监护病房,NR=未公开报道,NS=不显著,OR=比值比,RBP=视黄醇结合蛋白,RCT=随机对照试验,SEN=标准肠内营养, TBI=颅脑损伤,TPF=经幽门喂养,TPN=全胃肠外营养,UTI=尿路感染, *第四版新增的参考文献


营养支持给予的时间点选择

本指南仅收录了2项针对营养开始时间的比较研究。第一项发现虽然早期开始肠内营养治疗可改善重症TBI患者3月神经功能,但在6个月时间点此时即与对照组无显著统计学差异。第二项研究报道了间断营养和持续营养的差别,虽然给予患者持续营养治疗可更早的达到患者的预定能力需要目标,但两组患者的的最终临床结果并无差别。


营养给予的途径

本指南仅收录了7项来源自第三版的研究。其中共有3项比较了患者的预后(包括死亡率和致残率),但并无任何有价值发现。其余4项的研究仅报道了中期的预后结果,能量的摄取情况以及氮平衡的计算。虽然他们的研究存在有价值发现,但本版指南未基于该研究制定治疗建议,理由是II级临床证据更为充分。


血糖控制

第三版指南中共有2项III级临床研究涉及血糖控制。这两项实验均认为高血糖和TBI患者的不良预后存在紧密关系,因而为也为最新的研究提供了一部分参考依据。这两项实验被列在表3中以供参考。


维生素和营养补充物

有2项研究被本版指南收录。第一项研究报道了给予TBI患者维生素E后可显著降低患者的死亡率和长期GOS评分,但由于该研究的样本分组(n=100,VitE组24例)和研究设计欠佳,使得该研究无法用于支持II类临床研究证据。另一项研究报道了TBI患者血清和脑脊液中镁的水平,且给予纠正低镁血症存在任何临床意义。研究发现,纠正低镁血症治疗无法改变由于低镁血症和高镁脑脊液症导致的TBI患者不良预后。这一论据需要被进一步证实。


与其他系统性回顾研究结论的一致性评估

在文献库中,我们发现了两项关于营养和重症TBI患者的预后的系统性回顾报道,我们有选择性的收录了其中的一些报道,同时也收了了一些其他新的研究。由于这些研究的差异性较大,所以在本版指南中,我们仅对这些报道进行回顾而非将他们纳入临床证据类别。


Peter等人在2008年试图将营养方法和患者死亡率/致残率的关联进行量化分析。他们共筛选出共11项研究,其中7项被录入本版指南。这7项研究都是RCT研究,因而为录入观察性研究。他们得出的结论与我们一致,即早期营养支持治疗可显著改善患者的预后。此外,Peter也将这些结果进行归纳后总结,得出结论认为肠外营养和肠内营养途径对患者预后无显著差异,但肠外营养可能优于肠内营养。


Wang等人在2013年对营养开始时间和给予途径之间的关联的进行了meta分析总结。他们收录了共16项研究,包括3项观察性研究和13项RCT研究。本版指南共选取了其中的9项研究。当我们仅采用了9项研究后,实验结果未见任何阳性结果。因而我们并没有采用meta分析的结果。此外,Wang的研究还报道了肠外营养的患者预后优于肠内营养,但其结果并无统计学差异。


(快三app_登录入口编辑黄月凤翻译,复旦大学附属华山医院快三app副主任胡锦教授审校,中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审)

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