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快三app皮质下深部动静脉畸形| The Neurosurgical Atlas全文翻译

2017-04-16

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The Neurosurgical Atlas凝聚了Aaron教授的思想精华,以文字、插图、视频授课结合手术录像的多媒体形式,将快三app相关知识进行横向与纵向的串联总结,是十分有价值的学习资料。Aaron教授期待通过The Neurosurgical Atlas将他在临床实践中积累的心得、经验与教训传递给更多的快三app医生,所有内容均为免费提供并将持续更新,Aaron教授诚邀大家登陆官网(http://www.neurosurgicalatlas.com),注册使用并给出宝贵意见。由于国内打开网站较慢,快三app_登录入口获独家授权在国内转载相关文字内容与视频,方便大家观看、阅读。


今天为大家分享的是九江市第一人民医院胡炜主任医师翻译的:皮质下深部动静脉畸形(Deep Subcortical AVMs),欢迎观看、阅读。

1. Lateral temporal AVM-Commando operation


2. Superior thalamic AVM


相关回顾

























皮质下动静脉畸形由于处于深部以及复杂功能区导致其诊疗的困难,对大脑半球深部结构的熟悉以及对动静脉畸形周围血管的评估是安全完整切除病灶的基础。


手术病人必须掌握严格的指征,只有当病灶结构紧凑且贴近无功能的室管膜或软脑膜表面,或者动静脉畸形已经破裂出血导致神经功能缺损,或放疗失败,才进行手术显露切除。


一、手术解剖


大脑半球的深部或基底节区位于岛叶深部近中线,并且是神经传导的中继站,主要由尾状核、壳核、苍白球(统称基底核)以及丘脑构成。各核之间的白质联系称为内囊。岛叶属于基底节最外侧的皮层,通常称为第五脑叶。


Wills环发出的中央支动脉为脑深部结构供血,这些血管为终末血管,因为细小而通常血管造影不显影,并且没有代偿血管,这使其显得尤为重要。在动静脉畸形边缘进行病变的显露、离断过程中,这些供血白质的中央支部分参与到动静脉短路中,常常使其显露后难以(与单纯的供血血管)区别并有效控制其供血。由于这些血管往往位于病灶的远端(动静脉畸形位于术者和血管之间),造成此类血管只在切除病灶的后期才能被发现。因此,对这些中央支血管解剖的认识是尤为重要的。


(一)前循环的中央支:


1. 内侧豆纹动脉群由大脑前动脉A1段或M1段近端发出,典型的有8支中央支,供应下视丘,第三脑室,视交叉背侧,神经和传导束。


2. Heubner回返动脉在内侧豆纹动脉群中最靠内侧,起源于A1-A2交界处(通常是邻近A2),他伴随其它中央支血管供应尾状核头、相邻内囊、壳核前部和苍白球,平行于A1但向相反的方向走行。


快三app3. 外侧/中间豆纹动脉群由大脑中动脉M1段远端发出,通常有10个中央支,供应内囊,苍白球,和尾状核头/体部,如果病人大脑中动脉分叉较早,那么这些中央支动脉可能起源于邻近的M2主干。


快三app4. 丘脑前中央支动脉起源于后交通动脉上外侧表面,通常由8支中央支组成,供应丘脑腹侧,下丘脑后部,视束前1/3,内囊后肢,丘脑底核。


快三app5. 岛叶穿支在正常大脑结构上不明显,但是在侧裂、岛叶或基底节外侧的动静脉畸形中是动静脉短路的主要血管。这些穿支血管起源于大脑中动脉M2段。


(二)后循环的中央支:


1. 丘脑后中央支动脉起源于大脑后动脉P1段,通常有4支中央支,当只有1个中央支时称为Percheron动脉,这些血管供应丘脑,下丘脑后部,丘脑底部及内侧中脑。


2. 大脑脚中央支动脉起源于大脑后动脉的P2段,供应皮质脊髓束/皮质延髓束,黑质,红核,中脑被盖。


3.  旋支动脉源于大脑后动脉的P1和P2段,绕行于中脑(因此被称为旋支),短旋支供应膝状体,长旋支供应四叠体。


快三app4. 丘脑膝状体动脉通常是由大脑后动脉的P2段发出2-3支血管,供应后外侧丘脑的后半部,内囊后肢和视束后部。


图1:上述中央支动脉起源,Willis下面观(图片来自Rhoton神经解剖学)


(三)脑深部核团的静脉引流方式:


1. 尾状核前后静脉引流尾状核血流,终于丘脑纹状静脉。


2. 大脑内静脉是成对静脉,位于第三脑室顶部的中间帆。


3. 基底静脉、大脑内静脉以及小脑中央前静脉的血流,汇入Galen静脉,随后汇入直窦。


快三app4. 房外侧静脉引流侧脑室三角区外侧壁、后部丘脑、尾状核体部血流到基底静脉。


5. 浅表以及深部的侧裂静脉引流岛叶静脉血,并且与基底静脉吻合。


图2:大脑深部引流静脉解剖图(图片来自Rhoton神经解剖学)


二、皮质下/深部/岛叶动静脉畸形切除


(一)基底节动静脉畸形


快三app基底节动静脉畸形位于岛叶深部和内囊后肢的表面,壳核和尾状核部位动静脉畸形的显露入路相对容易,因此,他们的手术操作比苍白球动静脉畸形更具有可行性。


壳核动静脉畸形手术方式包括标准的翼点入路和经侧裂-经岛叶入路,这个手术方式要求足够大的侧裂解剖空间来暴露病灶,侧裂的解剖请关注后续章节:Techniques of Sylvian Fissure Split.


引流静脉包括尾状核、丘脑纹状体静脉和基底静脉,他们仅在大脑内侧中线部位可以显露,因而很难分离解剖,因此,通常不作为手术的指引。基底节外侧动静脉畸形的供血动脉起源于侧方的岛叶穿支动脉和下方的外侧豆纹动脉。向动静脉畸形内侧面顶点分离时可以遇到岛叶穿支动脉,应用微型夹阻断,容易操作的话可以电凝阻断。随后主要引流静脉(侧裂深部引流静脉)颜色的改变有助于判断病灶供血动脉是否夹闭完全。手术当中最重要的是注意区分病灶供血动脉和非病灶供血动脉。不加区分的电凝会损伤侧旁血管。


图3:注意左侧经侧裂-岛叶入路基底节动静脉畸形切除时术者的手术视野(上图)。注意冠状位视线下病灶内部深引流静脉的走向为远离术者(下图)


(二)尾状核动静脉畸形


快三app该位置的病灶切除手术入路通常使用对侧经胼胝体入路,胼胝体动静脉畸形与此手术入路相同,将在室旁动静脉畸形中有讨论。该入路是切除扩展到基底神经节内侧区域病变的理想入路。


图4. 经对侧胼胝体入路包括从对侧的大脑纵裂进入达胼胝体,倾斜切开并横向推开胼胝体进入病灶同侧脑室,病灶多和同侧脑室侧壁相连。


尾状核静脉和丘纹静脉是此处动静脉畸形的主要的引流静脉,可以作为早期的操作定位标志。内侧豆纹动脉和Heubner回返动脉是主要的供血动脉,并且处于病灶的下内侧区。沿病灶外侧平面逐步深入后可以确定并阻断其余的供血动脉,最后夹闭引流静脉,切除病灶。尾状体动静脉畸形位于高度发达的功能区,如果纹状体组件被损伤将带来严重的并发症。


(三)丘脑动静脉畸形


适合手术干预的丘脑动静脉畸形被分为两组:丘脑上部和丘脑内侧部。这两个部位的血管解剖类似。


快三app它们的动脉供血来自于丘脑前中央支动脉(来源于PCOA)、丘脑后中央支动脉(来源于P1)、以及脉络膜后动脉。静脉引流至 大脑内静脉以及基底静脉。


表1:丘脑动静脉畸形手术入路


丘脑上方和内侧的动静脉畸形贴近第三脑室室管膜表面,可以手术时最大程度的减少对丘脑的创伤,因此在最适合手术切除,其它类型的动静脉畸形如果出血已经破坏脑组织,可以通过(血肿腔等)非正常解剖途径安全的手术显露。或者,放疗或观察治疗也是合理的选择。


1. 丘脑上部病灶


在表1中已经列出几种丘脑上部病灶切除的手术入路,然而,经脑室入路因为损伤最小而作为首选。


同侧经胼胝体入路 [参照 章节] 是切除中线部位病灶的首选,笔者更倾向于经对侧向同侧的“斜线”途径显露已经越过中线的横向生长病灶。


快三app脉络膜后动脉内、外侧中央支和丘脑后中央支动脉是这些病变的主要供血动脉。沿着上丘脑走向识别病灶终末供血血管后,在接近病灶处夹闭供血血管。静脉引流经脉络裂汇入大脑内静脉,在环绕病灶周围游离阻断供血动脉后夹闭引流静脉。


夹闭供血动脉、环切病灶的顺序依次为病灶的前、后、外侧面。在移动病灶后,可以显露病灶下部的供血动脉。在环切并彻底阻断这些血管后才能移除病灶。


图5:右侧纵裂经胼胝体入路显露丘脑上动静脉畸形的解剖,上图为医生的手术视角。沿着病灶周围脉络膜供血动脉环被形离断。冠状面(下图)显示引流静脉的走行。


图6:一个经放射治疗血管闭塞不佳的丘脑上AVM,发生破裂。注意病灶的位置,供血动脉来自丘脑前后中央支及脉络膜后动脉内、外侧分支,引流静脉至上方的大脑内静脉和中线部位的基底静脉。额叶后部经对侧纵裂经大脑镰-侧脑室入路(第三排图)被认为是显露丘脑上侧AVM的合适入路(第四排图)。病灶被环形分离并且离断来自脉络膜动脉的供血动脉,显示被切除的病灶及引流静脉(最下排图)。


2. 丘脑内侧病灶


对于内侧病灶,通过同侧经胼胝体、经静脉脉络丛扩大入路,可以显露三脑室内侧壁,供血动脉来自前后丘脑中央支动脉,位于病灶底部,这种特点增加了手术风险。病灶必须被移到第三脑室以便直视下处理这些供血动脉,并且经常需要夹闭以控制供血。


由于基底静脉只有在完全病灶环切后才能看到,因此夹闭引流静脉需要通过狭小手术通道的情况必须要考虑到。内囊非常靠近,侧方靠近室间孔,穹窿柱位于室间孔的前内侧。因此在靠近这些相邻组织时操作要求非常小心。


丘脑的病灶位于重要的功能区,手术入路难度大,处理起来让人头痛。只有在病灶小而紧密,并且紧贴于室管膜表面才考虑手术切除。既往出血史和术前神经功能缺失是考虑手术治疗的依据。


图7. 第三脑室壁AVM,注意巨大的丘脑中央支血管供血,引流静脉加入Galen静脉(上图)。前方同侧经纵裂-脉络丛入路(中图)。左下图,丘纹静脉用箭头注明,右下图显示切除病灶后的第三脑室侧壁。


笔者曾经术中为了尽量保留正常脑组织,太靠近病灶操作而导致丘脑AVM术中出血。尽管保护正常丘脑组织是必要的,过分地靠近病灶操作会导致病灶血管团的破裂,引起迅猛的出血,此时为了保命而需要用极其危险的“孤军深入”的操作方式,即用非常狭窄的操作通道在移除深部AVM同时来控制出血。


(四)大脑侧裂动静脉畸形


快三app大脑侧裂动静脉畸形主要位于侧裂区及相应的蛛网膜下腔,没有明显的脑组织侵犯,这种特点可以在不影响脑组织的情况下切除病灶。


快三app当然,手术是通过翼点入路以及侧裂敞开来显露病灶,患者摆放仰卧位,头偏向对侧20-30度,后倾 20度,这种体位保证颧骨/颧骨隆起位于手术区域最高点,使得额叶在重力作用下自然下垂。  


快三app大脑侧裂是分离使用标准显微外科技术,大脑侧裂动静脉畸形接收来自M2和M3分支的血液供应,供血动脉位于病灶的深部和内侧。通过浅表和深部侧裂静脉引流静脉血。


侧裂浅静脉在分离操作的最初牵拉颞叶时候可以探及,M1段可以在分离侧裂底部的时候明确,分离M1的末端逐步暴露M2和M3供血动脉,注意只有当明确为病灶终末供血血管(和过路、临近动脉区别)时才能离断。


内下侧粗大的供血动脉要求使用迷你夹夹闭而不应该电凝止血,通过手术通道内血管的保护才能保证脑组织的血供。手术医生要在操作中保持软脑膜及实质的完整性,直到供血动脉被彻底阻断、病灶完全移除。


不加区分的电凝止血将面临灾难,仔细分离出过路、临近动脉对减轻并发症是必要的。


图8. 典型的侧裂动静脉畸形通常不侵犯软脑膜而位于侧裂池内,M2分支供应病灶,只能离断病灶相关血管。在大脑侧裂池内有丰富的血管,不能滥用电凝止血防止血管损伤。


图9. 部分动脉化大脑侧浅静脉在牵拉颞叶暴露的时候可以显露, M1段可以在分离侧裂底部的时候明确,分离M1的末端逐步暴露M2和M3供血动脉,注意只有当明确为病灶终末供血血管(相对旁路和交通动脉)时才能离断。


(五)岛叶动静脉畸形


岛叶动静脉畸形位于基底节和屏状核的外侧,影响岛叶,手术入路通常选择侧裂动静脉畸形相同的入路。通过分离侧裂,可以离断来病灶侧方及头侧自于M2段的供血动脉。


浅表和深层的侧裂静脉为主要的引流静脉,通过浅表动脉的走向深入侧裂直到大脑中动脉的主干,小的岛叶供血血管可以早期离断。M1段是孤立的,继续分离可以探及深部的外侧豆纹动脉,但是在分离病灶时必须保证外侧纹状动脉的完整。


当术者沿着动脉化的静脉深入,在M2和M3分支之间的空间分离时可以进入岛叶软膜下,然后进行病灶的环切。笔者通过移动病灶显露其内侧和下侧,可以更清楚地明确来自豆纹动脉的供血动脉,以及汇入尾状静脉的引流静脉。


一旦大脑侧裂深静脉变成深蓝色,证实已经阻断了所有主要的供血动脉。然后在其它引流静脉被阻断以后才能病灶切除。尽管是位于一个相对非功能区皮层,但在优势半球进行操作时应小心,以防止损伤语言功能区。


再一次强调,此区域的手术主要并发症来源于对非动静脉畸形供血血管的损伤。


图10. 典型左侧岛叶动静脉畸形解剖图。主要由M2段提供供血(术者视角,上图)冠状图(下图)显示引流静脉的路径,并强调来自外侧豆纹动脉供血动脉的重要性。


Contributor: Farhan A. Mirza, MBBS


DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch02.8


参考文献


  1. Lawton MT. Seven AVMs: Tenets and Techniques for Resection. New York, Stuttgart: Thieme Medical Publishers, 2014.

  2. Spetzler RF. Comprehensive Management of Arteriovenous Malformations of the Brain and Spine. Cambridge University Press, 2015.


(快三app_登录入口辑、九江市第一人民医院胡炜主任医师翻译


The Neurosurgical Atlas 系列回顾
第二章快三app常见手术入路
NO.1
NO.2
NO.3
NO.4
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NO.6
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