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大脑中央核心区的显微解剖及手术入路

2019-09-25 胡柯嘉 李信晓

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大脑中央核心区是位于外侧裂池与第三脑室内侧之间的区域,包括岛叶皮质、最外囊、屏状核、外囊、豆状核、内囊、尾状核和丘脑。

阿根廷圣费尔南多医院快三app的Matias Baldoncini等通过尸头研究,对大脑中央核心区的皮质和皮质下结构进行显微解剖,观察血管和神经纤维束的走行,并提出多种不同的快三app入路。结果发表于2019年5月《World Neurosurgery》在线上。


——摘自文章章节

【Ref: Baldoncini M et al. World Neurosurg. 2019 Sep;129:e23-e34. doi: 10.1016/j.wneu.2019.04.139. Epub 2019 May 17.】


研究背景



大脑中央核心区(cerebral central core,CCC)是位于外侧裂池与第三脑室内侧之间的区域,包括岛叶皮质、最外囊、屏状核、外囊、豆状核、内囊、尾状核和丘脑。位于岛叶周围和侧脑室沟之间、周围由长短不同的连合纤维和投射纤维包绕的白质结构称为大脑峡部,它将大脑中央核心区与大脑半球的其余部分连接起来,同时也将侧裂池与脑室系统解剖性分隔;其作为大脑的局部中心,整合各种类型的感觉、运动、认知和情感信息。大脑中央核心区有不同的分区,包括脑深部重要结构及毗邻的脑池与脑室,在快三app手术中均具有重要的意义。阿根廷圣费尔南多医院快三app的Matias Baldoncini等通过尸头研究,对大脑中央核心区的皮质和皮质下结构进行显微解剖,观察血管和神经纤维束的走行,并提出多种不同的快三app入路。结果发表于2019年5月《World Neurosurgery》在线上。


研究方法



作者在布宜诺斯艾利斯大学解剖学系二部的显微神经解剖实验室对12例成人大脑半球的中央核心区进行皮质和皮质下结构解剖研究。其中,2例大脑半球作轴位或冠状位切片,使用Mulligam技术染色;其他尸头在红、蓝硅胶血管灌注后,用10%福尔马林溶液固定一个月,再冷冻一个月;采用Klingler技术行显微解剖。


研究结果



结果显示,牵开额、顶和颞盖时,CCC外侧对应侧裂池深处的岛叶表面,由前、上、下环岛沟包绕。岛阈在岛叶前下缘的环岛沟中断,呈C形,有岛阈上点和岛阈下点之分。上点在额叶处连接上环岛沟,解剖学家Ribas E. C.称之为额阈点;下点在颞叶处连接下环岛沟,称为颞阈点。前环岛沟从额阈点延伸至上环岛沟,交汇点称为岛前点。上环岛沟继续向岛叶后缘延伸,与下环岛沟汇合,称为岛后点。下环岛沟从岛后点延伸至颞阈点。中央核心区内侧面下方以下丘脑沟为界,前方为尾状核头部,上方为尾状核体部。穿过核心区的结构有隔区、穹窿、第三脑室、额角和侧脑室体部。CCC前表面为假想平面,从前环岛沟延伸,穿过尾状核头前缘,止于侧脑室前角上方和下隔区前缘下方;上缘平面在侧脑室体部与耳部水平连接的上方,恰好位于尾状核体部上方;后缘为一条连接岛后点至丘脑枕核后缘的边界线;下缘为连接下环岛沟至侧脑室耳部和颞角的内向平面(图1)。


图1. CCC前表面是一个假想平面,从前环岛沟延伸,穿过尾状核头部前缘,上方止于侧脑室前角,下方止于隔区前缘。


岛沟和岛回从岛顶至岛阈向上辐射。岛中央沟相对恒定,从下至上、从前至后延伸,将岛叶分为由短回组成的岛前叶和长回组成的岛后叶。岛叶皮质下方是一薄层短连合纤维称为最外囊,其将岛叶周围邻近结构连接起来,从上环岛沟投射至脑深部,由下环岛沟进入岛盖。去除最外囊,可见屏状核和外囊,分为腹侧部和背侧部。背侧外囊由屏状核-皮质投射纤维形成,连接屏状核和辅助运动前区皮质与顶后叶后部之间的皮质;腹侧外囊由上方的下额枕束和下方的钩束形成。背侧屏状核位于最外囊和外囊之间;腹侧屏状核由嵌入腹侧外囊的岛叶灰质形成,向外侧延伸至杏仁核。钩束由连接额叶与颞叶的长连合纤维形成,位于前环岛沟下部和下环岛沟前部,呈“钩形”。下额枕束连接额上回和额中回与颞叶、顶叶和枕叶,其凹部包绕壳核下表面。屏状核位于内囊和外囊之间,由内侧和外侧两层髓质层将其分为三段,外侧段即壳核,其余两段形成苍白球(图2)。


图2. A.暴露左侧半球上纵束,观察与岛叶上、下环岛沟的毗邻关系;可见大脑中动脉;B.左侧岛叶放大后图像;C.去除岛叶长、短回皮质显露最外囊;D.最外囊下方可见薄层灰质,为屏状核;屏状核下方为外囊;E.去除外囊显示豆状核;F.从外侧解剖分析核心区。


CCC的中间结构包括五部分:内囊前肢、与Monro孔直接连接的膝状体、内囊后肢、豆状核后部和其下方的假想部分。脑轴位切片显示内囊呈“V形”,中间顶点直接与Monro孔相关(图3A)。脑冠状位切片显示豆状核呈三角形,分外侧面、内侧面和下侧面(图3B)。前连合是左右半球间的连接纤维,通过CCC的腹侧面,主要将颞叶的不同区域连接起来。


图3. A.Monro孔上方的脑轴位切片,Mulligam技术染色展示高亮蓝色区域为大脑中央核心区灰质结构,绿色圆圈显示,CCC及其周围结构,洋红色点表示前环岛沟;B.冠状位脑切片显示,右侧半球丘脑水平位置,红色和黄色点分别表示上环岛沟和下环岛沟。


CCC内侧结构包括丘脑、尾状核和脉络裂;外侧结构由壳核、苍白球、外囊、屏状核、最外囊、岛叶皮层、前连合、钩束和下额枕束组成。CCC的精细分区有两种分法:冠状位和轴位,通过Monro孔外侧投影,将其分为前上、后上、前下和后下四个区;于岛叶皮质前部和豆状核后缘投影,标出两条冠状线,将外侧CCC分为前(LACC)、中(LMCC)和后(LPCC)三段(图4)。


图4. 大脑中央核心区的精细分区示意图。A.打开外侧裂,显露岛叶表面,可见到前外侧核心区、中外侧核心区和后外侧核心区;B.侧脑室上方轴位脑切片,显示CCC中间的背侧表面;C.矢状位脑切片显示CCC中间部。


作者依据CCC的解剖分析,提出该区域的6种手术入路:同侧经胼胝体入路、对侧经胼胝体入路、经脉络裂入路、经束状回入路、经顶内侧沟入路和经侧裂入路(图5)。


图5. 左侧大脑中央核心区的手术入路示意图。


结论



作者指出,该研究详细描述大脑中央核心区的边界、皮质和皮质下显微解剖结构。随着经皮质超声技术的进步,通过经皮质岛叶超声进行室间孔定位可获得中央核心区肿瘤的数据信息,有助于降低术后并发症的发生率。