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A3-桡动脉-A3搭桥治疗复杂大脑前动脉动脉瘤一例(脑血管系列一)---浙二神外周刊(第223期)

2019-11-25 浙二神外周刊

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提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com


前言


浙医二院快三app脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。本期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者,女,51岁,因“颅内动脉瘤夹闭术后1年余,突发头痛5天”入院。


患者1年前突发头痛,当地医院头颅CT提示“蛛网膜下腔出血”,DSA提示“右侧大脑前动脉动脉瘤”,行急诊开颅动脉瘤夹闭术,术后一般情况可,3月复查DSA提示“右侧大脑前动脉动脉瘤残余”(相关资料患者遗失)。5天前患者日常活动时突发头部胀痛,再次当地医院就诊,急诊头颅CT提示“右侧额底及基底节区高密度影,考虑动脉瘤破裂出血(图1A)”。为进一步治疗来浙医二院急诊。


入院查体: 患者一般情况良好,意识清,颈抵抗阳性,四肢肌力V级,肌张力无殊,病理反射未引出。


诊治经过


入院后进一步行DSA检查,提示:右侧大脑前动脉A1段宽颈动脉瘤,大小约11×12mm,右侧压颈试验未见左侧颈内动脉通过前交通动脉开放代偿至右侧。经科室讨论,患者为复发大脑前动脉动脉瘤,考虑夹层动脉瘤可能性大,形态复杂,宽颈,介入治疗困难,决定行大脑前动脉搭桥联合载瘤动脉闭塞术,进一步分析DSA发现两根大脑前动脉A3段之间距离较远,行侧侧吻合困难,计划取桡动脉行A3-RA-A3搭桥术。


图1.  术前影像学评估:A.头颅CT提示颅内出血;B.DSA提示大脑前动脉A1段宽颈动脉瘤;C和D发现双侧大脑前动脉A3段之间距离较远,侧侧吻合困难。


手术经过:行冠状切口右侧单额入路,分离纵裂蛛网膜,在胼胝体表面暴露右侧大脑前动脉A3段,继续分离见左侧大脑前动脉A3段,与术前评估吻合,两侧A3段之间距离较远,无法通过游离行侧侧吻合。左前臂行直切口分离长约6cm桡动脉,8-0 proline缝线分别于双侧A3行端侧吻合,荧光造影显示吻合通畅。然后使用6F导管超选到右侧颈内动脉,路图下使用经塑形EV3微导管超选进入动脉瘤,选用9枚弹簧圈栓塞动脉瘤,复查动脉瘤栓塞完全,搭桥通畅。


图2. A3-桡动脉-A3搭桥术中经过:A.术中暴露双侧A3,与术前评估结果一致,两者距离较远,不适合行侧侧吻合;B.取桡动脉与一侧A3行端侧吻合;C.桡动脉与另一侧A3行端侧吻合;D.吻合完成;E.术中吲哚菁绿造影显示吻合通畅;F.复查造影显示桡动脉搭桥通畅,载瘤动脉闭塞,动脉瘤不显影。


患者术后过程顺利,出院后继续康复治疗,术后半年门诊随访,无明显功能障碍。


讨论


大脑前动脉解剖结构复杂,包括双侧大脑前动脉A1段、前交通动脉、双侧A2段,以及丘脑前穿支、回返动脉、眶额动脉、额极动脉等分支血管,导致前动脉系统动脉瘤复杂、多变。虽然绝大部分大脑前动脉动脉瘤都可以通过手术或者介入手段治疗,但对于梭形动脉瘤、巨大宽颈动脉瘤、伴有多支血管受累的动脉瘤、血栓性动脉瘤、夹层或假性动脉瘤,尤其首次治疗后复发的复杂动脉瘤,单纯的介入或手术夹闭非常困难,就需要采用前动脉搭桥技术[1]


与其他部位复杂动脉瘤的搭桥技术不同,例如大脑中动脉动脉瘤选择颈外-桡动脉-大脑中动脉搭桥,后循环动脉瘤选择颞浅动脉或枕动脉搭桥,大脑前动脉动脉瘤的搭桥方式非常多样, 到目前为止仍然没有一个统一的技术标准用于指导搭桥术的选择,更多还是需要根据术者的经验以及患者的实际情况进行个体化分析[2]。因为双侧胼周动脉多平行于胼胝体走行,位置临近,Ito在1981年首次提出了胼周动脉原位侧侧吻合技术[3],此后该技术被广泛用于治疗前动脉、尤其是A2和A3段梭形动脉瘤[4,5];当两根动脉平行走形时,可将动脉瘤载瘤动脉流出道行端侧吻合移植到对面正常的血管上,称为动脉再植(reimplantation)[6];Smith等在1982年报道了一例将动脉瘤切除后,载瘤动脉远近两端行端端吻合的病例,但由于大脑前动脉长度和活动度限制,再吻合(reanastomosis)术式应用较少[7];移植血管搭桥技术(interposition)最为复杂多变,移植血管可选择桡动脉、颞浅动脉和大隐静脉,供体血管可来自颈外动脉、颞浅动脉、大脑中动脉、大脑前动脉,可以做单纯的单腔重建,也可以Y形移植血管双腔重建[8-11]


Lawton总结了16年间总计10例前动脉搭桥术,包括2例A1段动脉瘤,5例前交通动脉瘤和3例A2-A3段动脉瘤,均行颈内-颈内搭桥(IC-IC),其中4例行A3-A3原位吻合,4例行移植血管搭桥术,1例胼周到胼缘动脉的动脉再植,1例胼周动脉再吻合。8例患者术后动脉瘤完全闭塞,8例吻合口通畅,2例患者遗留永久神经功能障碍。作者回顾了29例相关报道,发现A3-A3原位搭桥是治疗复杂前动脉动脉瘤最常用的技术,其次为颈外-颈内移植血管搭桥(EC-IC)。作者认为IC-IC搭桥路径更短,且均位于颅内,出现扭曲、打结、压迫的概率较EC-IC低,远期通畅率更高[2]


对于累及多根动脉的复杂前动脉动脉瘤,可采用Y形移植血管或将多种搭桥方式组合的方法进行血运重建。Ota等报道了19年间治疗的7例复杂前动脉动脉瘤,其中1例累及同侧胼周、胼缘动脉的梭形动脉瘤,采用A4-A4、胼缘-胼缘动脉侧侧吻合的方法进行血流重建,1例A2远端分叉部同时累及两根流出道动脉的梭形动脉瘤,采用颞浅动脉前、后支构成的Y形移植血管,行STA-A3+A3的方法进行血流重建[5];Dengler等则报道了三例同时累及双侧A2的前交通动脉瘤,用桡动脉做成Y形移植血管,行STA -A3+A3,或M2-A3+A3搭桥术,均获得成功[12]。 


到目前为止,浙医二院一共行6例大脑前动脉搭桥术,包括3例A1段动脉瘤、2例A2段动脉瘤和1例A3段动脉瘤。4例行A3-A3原位侧侧吻合,除1例大脑前动脉夹层动脉瘤因双侧A3直径不匹配而导致术后血管闭塞,其余术后吻合口通畅,患者获得较好的功能恢复;1例A3段夹层动脉瘤,因双侧A3排列呈上下关系,侧侧吻合角度困难,行A3-A3动脉再植端侧吻合术。在完成搭桥重建后的动脉瘤处理方面,对于所有A2和A3段动脉瘤,我们在同次开颅手术中行近端或远端阻断;对于A1段动脉瘤,除早期1例我们行双骨瓣开颅,在搭桥后行A1近端阻断,其余2例我们均采用介入闭塞载瘤动脉瘤的方式,同样取得了良好的疗效。


总结经验,我们认为,对于需行搭桥手术的复杂大脑前动脉动脉瘤,术前影像学评估非常重要,动脉瘤部位、血管受累情况以及目标搭桥血管的粗细和位置关系决定了搭桥方式的选择。A3-A3侧侧吻合仍然是首选的搭桥方式,但如果双侧A3位置关系复杂,需保留主干血管时采用A3-移植血管-A3搭桥术,动脉瘤位于其中一支血管上而需要牺牲载瘤动脉瘤时可采用动脉再植技术;对于双侧A2流出道均受累的患者,则无法进行A3-A3侧侧吻合,需借助移植血进行更为复杂的内搭桥或外搭桥手术。


参考文献


1. Ferns SP, van Rooij WJ, Sluzewski M, et al. Partially thrombosed intracranial aneurysms presenting with mass effect: long-term clinical and imaging follow-up after endovascular treatment. AJNR Am J Neuroradiol 2010;31(7):1197-205.

2. Abla AA, Lawton MT. Anterior cerebral artery bypass for complex aneurysms: an experience with intracranial-intracranial reconstruction and review of bypass options. J Neurosurg 2014;120(6):1364-77.

3.Ito Z. A new technique of intracranial interarterial anastomosis between distal anterior cerebral arteries (ACA) for ACA occlusion and its indication (author’s transl). Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 1981;21(9):931-939.

4. Sanai N, Zador Z, Lawton MT. Bypass surgery for complex brain aneurysms: an assessment of intracranial-intracranial bypass. Neurosurgery 2009;65(4):670-83; discussion 83.

5. Ota N, Tanikawa R, Miyama M, et al. Surgical Strategy for Complex Anterior Cerebral Artery Aneurysms: Retrospective Case Series and Literature Review. World Neurosurg 2016;87:328-45.

6. Yokoh A, Ausman JI, Dujovny M, et al. Anterior cerebral artery reconstruction. Neurosurgery 1986;19(1):26-35.

7. Smith RR, Parent AD. End-to-end anastomosis of the anterior cerebral artery after excision of a giant aneurysm. Case report. J Neurosurg 1982;56(4):577-80.

8. Gelfenbeyn M, Natarajan SK, Sekhar LN. Large distal anterior cerebral artery aneurysm treated with resection and interposition graft: case report. Neurosurgery 2009;64(5):E1008-9; discussion E09.

9. Kazumata K, Asaoka K, Yokoyama Y, et al. Middle cerebral-anterior cerebral-radial artery interposition graft bypass for proximal anterior cerebral artery aneurysm. Neurol Med Chir (Tokyo) 2011;51(9):661-3.

10. Mirzadeh Z, Sanai N, Lawton MT. The azygos anterior cerebral artery bypass: double reimplantation technique for giant anterior communicating artery aneurysms. J Neurosurg 2011;114(4):1154-8.

11. Mura J, Riquelme F, Cuevas JL, et al. Simplified azygos anterior cerebral bypass: y-shaped superficial temporal artery interposition graft from A2 with double reimplantation of pericallosal arteries: technical case report. Neurosurgery 2013;72(2 Suppl Operative):onsE235-40; discussion>11. Dengler J, Kato N, Vajkoczy P. The Y-shaped double-barrel bypass in the treatment of large and giant anterior communicating artery aneurysms. J Neurosurg 2013;118(2):444-50.


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院快三app王勇杰主治医师整理,王林主任医师审校,张建民主任终审)