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快三app近皮质脊髓束脑AVM手术后运动功能预测分级

2019-11-26 冯亮 陈晓霖

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脑动静脉畸形的完整切除是治愈的金标准,但手术风险高。

北京天坛医院快三app的Maogui Li等根据术前纤维束弥散张量成像(DTI),制定评分标准,用于该类AVM术前的风险评估。研究结果发表于2019年7月的《Frontiers in Neurology》在线。

——摘自文章章节


【Ref: Li M, et al. Front Neurol. 2019 Jul 17;10:761. doi: 10.3389/fneur.2019.00761. eCollection 2019.】


研究背景



脑动静脉畸形(AVM)的完整切除是治愈的金标准,但手术风险高。对位于运动功能区皮质附近的脑AVM,fMRIH和术中电生理等的应用可减少医源性功能障碍的发生。但是,邻近皮质脊髓束(corticospinal tract,CST)脑AVM的手术亦具挑战性。北京天坛医院快三app的Maogui Li等根据术前纤维束弥散张量成像(DTI),制定评分标准,用于该类AVM术前的风险评估。研究结果发表于2019年7月的《Frontiers in Neurology》在线。


研究方法



该研究纳入2013年1月至2018年6月期间90例手术治疗的脑AVM患者,畸形团与CST的最短距离小于10mm。所有患者在手术前两周内进行3.0T MRI成像,包括DTI和3D TOF MRA以及DSA造影,并进行MRA三维重建。主要研究指标为术前、术后7天及最后一次电话随访时患者的肌力情况;依据医学研究委员会量表(MRCS评分)进行0-5级肌力评分。术后对侧肢体肌力MRCS评分降低定为医源性肌力减退;永久性肢体肌力减退定为运动功能预后差。研究结果指标,包括畸形血管团至CST的距离(nidus-to-CST distance,NCD)、最接近CST水平(closest CST level,CCL)、深穿支动脉供血、弥漫型AVM以及Spetzler-Martin分级系统的补充指标,包括畸形血管团大小、是否位于功能区、是否深部静脉引流以及畸形团破裂史。通过不同的多因素logistic回归分析制定三种模型,选择预测性最强的模型建立评分系统,并通过ROC分析来验证评分系统的预测准确度。


研究结果



90例AVM患者中,男性49例(54.4%),女性41例(45.6%);平均年龄27.2±13.1岁。其中9例(10%)入院时已有运动功能障碍。术后第7天41例(45.6%)对侧肢体肌力减退。随访6-69个月,平均2.7±1.5年;无患者死亡。最后随访时,21例(23.3%)永久性对侧肢体肌力减退。Logistic回归分析显示,NCD(P=0.001)、CCL(P=0.017)、患者年龄(P=0.004)以及弥漫性AVM(P=0.021)是术后运动功能预后差的独立危险因素。作者根据上述危险因素的权重,制定包括畸形血管团至CST紧密距离的分级系统(CLAD量表分级)(表1)。CLAD量表总分0-7分,截止阈值分值为3.5分。根据该量表可将近皮质脊髓束AVM分为两组:①CLAD量表分级1-3分的低危组,术后永久性肢体运动功能障碍发生率为0%–7.1%;②CLAD量表分级4-7分的高危组,术后永久性肢体运动功能障碍发生率为33.3%–66.7%。


表1. CLAD分级量表和supp S-D分级量表。


结论



研究结果表明,与补充Spetzler-Martin分级(supp S-D分级)比较(图1),CLAD分级量表对切除近皮质脊髓束AVM的术后运动功能损伤的预测准确度高于supp S-D分级(AUC=0.84比0.68;P=0.023)。NCD越小、CCL越低与近皮质脊髓束AVM切除术后永久性运动功能损伤发生率越高显著相关。根据NCD、CCL、患者年龄以及弥漫型AVM的权重制定的CLAD分级量表预测近皮质脊髓束AVM切除术后运动功能预后具有准确度高的特点(图2),可作为术前风险评估及手术病例选择的有效工具。


图1. ROC分析图。Model A、B、C、Supp S-M和CLAD曲线下面积AUC分别为0.76、0.88、0.78、0.84和0.68。


图2. 3例AVM患者术前MRA与DTI重建的皮质脊髓束融合图像以及DSA图像。A-D图.女性,38岁,入院前2次脑室出血;A、B图.MRA轴位图像示位于右额深部脑室旁AVM,侵犯内囊,融合影像显示畸形血管团与CST的最短距离为2.0mm,最接近CST水平位于内囊后肢;C、D图.右侧颈内动脉的前后位和侧位DSA图像示弥漫型畸形血管团,伴有深静脉引流;supp S-M分级为7级,CLAD量表分级为5级;术后,患者发生永久性左侧肢体肌力减退,最后随访时左侧肢体肌力为3-4级。E-H图.男性,21岁,因颞叶出血入院;E、F图.MRA轴位图像示AVM位于右侧裂区深部,侵犯内囊后肢,畸形血管团与CST的最短距离为0mm,最接近CST水平位于内囊后肢;G、H图.右侧颈内动脉的前后位和侧位DSA图像显示密集型畸形血管团,浅表静脉引流;supp S-M分级为5级,CLAD量表分级为5级;术后,永久性左侧肢体肌力减退,最后随访时左侧肢体肌力为4级。I-L图.男性,29岁,因癫痫发作入院;I、J图.MRA轴位图像示AVM靠近右中央前回,融合影像显示畸形血管团与CST的最短距离为7.9mm,最接近CST水平位于大脑皮质或半卵圆中心;K、L图.右侧颈内动脉的前后位和侧位DSA图像示AVM浅表、向深部弥漫,由浅静脉引流;supp S-M分级为7级,CLAD量表分级为3级;术后,患者恢复良好。