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ECA-RA-M2搭桥术治疗栓塞后复发M1夹层动脉瘤一例(脑血管系列二)---浙二神外周刊(第224期)

2019-12-02 浙二神外周刊

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提示

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前言


浙医二院快三app脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者女性,61岁,因“大脑中动脉瘤栓塞术后3月,复发3天”入院。

患者3月前因突发头痛至当地医院就诊,诊断“右侧大脑中动脉动脉瘤破裂出血”,排除禁忌后行动脉瘤介入治疗,因处于破裂急性期,出血风险大,遂采用单纯弹簧圈栓塞(图1A,B)。术后恢复顺利,无明显不适。入院3天前,患者于当地医院复查头颅DSA,提示“右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术后,明显复发”(图1C,D),为进一步治疗来浙医二院,门诊拟“右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞后复发”收住入院。

入院查体:患者一般情况良好,意识清,颈抵抗阴性,四肢肌力V级,肌张力无殊,病理反射未引出。

图1. 患者当地医院影像学资料:A)栓塞术前DSA;B)栓塞术后DSA;C)栓塞3月后DSA;D)栓塞3月后DSA三维重建。


诊治经过


入院后进一步行头颅CTA检查,提示:右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术后,术区见金属致密影,并可见囊状瘤样突出,范围约10.2mm*8.8mm*8.6mm(图2),栓塞术后复发考虑。


经科室讨论,该动脉瘤位于M1末端,直径较大,栓塞后快速复发,考虑夹层动脉瘤可能,可选择再次介入治疗或手术治疗,但介入治疗复发可能性仍较高,和家属沟通后,决定行手术治疗。


手术方案:该动脉瘤位于右侧M1分叉部近端,栓塞后快速复发,考虑夹层动脉瘤可能,且瘤内存在弹簧圈,直接塑形难度大,因此备动脉瘤孤立+ECA-RA-MCA搭桥术。


图2. 术前CTA:A)轴位影像;B)三维重建。


手术经过:分别定位标记右侧颞浅动脉走行、右侧额颞弧形切口、右侧下颌缘外侧至胸锁乳突肌内缘长约5cm直切口以及左前臂沿桡动脉走行长约20cm切口。先取右侧额颞部切口,暴露并逆向分离侧裂,探查见M1分叉部动脉瘤,瘤体朝向后外侧,瘤颈宽,瘤体嵌入颞叶脑实质,部分瘤壁菲薄,可见腔内弹簧圈。分离双支M2,可见患者MCA多发动脉硬化。使用动脉瘤夹762、760及742各一枚塑形瘤颈,反复尝试多次,载瘤动脉仍不通畅。切开瘤体可见瘤壁不规则分层,弹簧圈位于瘤壁夹层当中(图3)。再次调整瘤夹位置,并退至瘤体、残留瘤颈,但ICG造影仍提示远端血流充盈缓慢,逐改为动脉瘤孤立+桡动脉搭桥手术。


图3. 术中影像:A)M1分叉部动脉瘤(*),瘤体嵌入颞叶,可见流入端(黑色箭头)及流出端(白色箭头),载瘤动脉形态不明确;B)剪开瘤体,可见弹簧圈(白色箭头),似乎位于血管壁夹层而非复发瘤腔之中;C)反复调整瘤夹、最终部分夹闭瘤体并残留瘤颈(白色箭头),载瘤动脉仍不通畅。


首先将准备好的颞浅动脉后支快速分离,做STA-M4保护性搭桥,术中ICG提示吻合口通畅。然后再沿颈部标记切口切开皮肤,逐步显露颈动脉分叉部并暴露颈外动脉近端约2cm主干。同时沿标记切开左前臂皮肤及皮下组织,取桡动脉全程长约20cm血管组织。桡动脉通过耳前皮下隧道至颈部,首先行RA-M2端-侧吻合,通畅试验证实吻合口通畅,再与颈外动脉行端-侧吻合,术中ICG造影提示ECA-RA-M2显影通畅(图4)。


图4. 术中影像:A)STA-MCA(白色箭头)保护性搭桥;B)RA-M2端-侧吻合;C)ECA(*)-RA端-侧吻合,白色箭头示吻合口;D)ICG显示RA(黄色*)-M2(黑色*)吻合口通畅。


患者术后恢复过程顺利,复查头颅DSA及CTA提示桥血管及吻合口通畅(图5)。出院后继续康复治疗,术后至今无明显功能障碍。


图5. 术后复查影像学资料:A)DSA提示ECA-RA-M2显影通畅;B)DSA提示STA-MCA桥血管通畅;C),D)CTA三维重建。


讨论


血运重建技术由Yasargil在1967年首先提出,目前已经证实,该技术可降低烟雾病缺血症状及再出血的发生风险[1,2],并作为血流补充手段应用于复杂血管性病变及累及大血管的颅底肿瘤手术,以降低术后缺血性并发症发生风险[3]。目前,最为经典的血管搭桥术式包括低流量带蒂血管移植(如STA-MCA、STA-PCA、OA-PICA、MA-MCA搭桥术等)[4-7],以及高流量桥血管插入移植(如ECA-RA-MCA、CCA-SV-MCA搭桥术)[8]


通常情况下,带蒂血管移植所提供的血流量为20-70ml/min,多用于为烟雾病或慢性颅内血管闭塞性疾病提供血流补充[9,10]。高流量桥血管移植则用于血流替代:取桡动脉(RA)作为桥血管时,可提供60-100ml/min的血流量,其长度约为23-25cm,多用于进行ECA近端-M2搭桥[11];而大隐静脉则可以提供100-200ml/min的血流量,且作为桥血管具有长度优势,可应用于长距离、高流量搭桥[12]


复杂的颈内动脉(ICA)或大脑中动脉(MCA)动脉瘤通常无法通过单纯夹闭塑形达到治疗目的,需要进行动脉瘤孤立或切除。而在侧支循环代偿不足的情况下,载瘤动脉(ICA或MCA)的永久性阻断往往会引起术后即刻或迟发性神经功能损伤。术前球囊阻断试验(BTO)可用于模拟评估ICA阻断后的脑缺血代偿情况,但该试验假阴性率高。据文献报道,在顺利通过BTO试验的患者中,仍有高达25%的患者在术后出现缺血性并发症[13]。而且,单侧大动脉阻断会引发Willis环的血流动力学改变,造成对侧ICA系统流量增加,增大新生动脉瘤或原有动脉瘤进展出血风险。因此,在治疗该类动脉瘤的同时,往往需要进行血运重建以补充血流量、降低术后缺血及出血事件发生风险。


本案例中,我们首先尝试进行单纯动脉瘤夹闭,但多次调整瘤夹位置、切开瘤壁加以塑形均无法保证载瘤动脉通畅。不同于具有丰富侧支循环及对侧代偿的大脑前动脉或大脑后动脉,大脑中动脉供血范围广、且多为重要功能区,而该段血管缺乏侧支循环、代偿能力差,一旦发生狭窄或闭塞,术后出现缺血性神经功能损伤的风险极大,因此血运重建势在必行。


既往研究认为,复杂大脑中动脉动脉瘤的血运重建方案取决于动脉瘤位置、破裂状态及邻近解剖结构[14]。对于MCA分叉部近端动脉瘤来说,如果动脉瘤内部血栓或钙化已造成载瘤动脉狭窄闭塞,则仅需低流量STA-MCA搭桥即可;如果动脉瘤未累及豆纹动脉,则选择动脉瘤切除联合血管端-端吻合或桥血管移植吻合;若豆纹动脉由动脉瘤上发出,则需进行动脉瘤近端阻断联合高流量搭桥,以保证瘤内少量血液返流供应豆纹动脉。对于MCA分叉部动脉瘤来说,如果动脉瘤已发生破裂出血,则需进行动脉瘤孤立术联合高流量搭桥;若动脉瘤未破裂,则可考虑行动脉瘤近端阻断联合远端高流量或低流量搭桥。而MCA分叉部远端动脉瘤的手术方案则需根据其解剖位置可及性加以制定,尽可能切除或孤立动脉瘤并联合血管吻合术,若动脉瘤深在,则可考虑行动脉瘤近端阻断联合远端低流量搭桥。


本案例中,患者动脉瘤位于右侧大脑中动脉M1分叉部近端,未累及豆纹动脉,可考虑行动脉瘤切除或孤立术。由于该动脉瘤体积较大,切除后血管吻合或桥血管嫁接难度较大,因此我们选择行动脉瘤孤立术;而该段动脉基础血流量较大,需联合进行高流量血管搭桥术。由于尝试夹闭塑形后载瘤动脉不通畅,而此时患者前臂及颈部切口尚未准备充分,分离桡动脉及颈外动脉尚需较长时间,因此我们就近分离STA后进行了STA-MCA血管吻合,并通过提高患者平均动脉压以补充MCA供血区流量。之后进一步完成分离桡动脉、暴露颈外动脉近端、ECA-RA-M2高流量血管搭桥等步骤。


总结:1. 对于复杂MCA动脉瘤,手术方案的制定需要根据载瘤动脉所处解剖位置、血流量以及动脉瘤自身状态进行规划,且术中必须注意尽量保证其支配区域的血供;2. 对于复杂动脉瘤,若术前预期发生载瘤动脉狭窄可能性大、需要进行血管搭桥,建议提前准备前臂及颈部切口,显露桡动脉和颈外动脉(暂不分离或阻断),以便需要搭桥时能快速的获取桥血管并进行手术。如果动脉瘤夹闭及塑形困难、预期操作时间较长,可选择先进行操作简便快速的STA-MCA保护性搭桥,以便为塑形或后期搭桥争取时间。


参考文献


[1] Miyamoto S, et al. (2014) Effects of extracranial-intracranial bypass for patients with hemorrhagic moyamoya disease: results of the Japan Adult Moyamoya Trial. Stroke 45:1415-1421

[2] Acker G, Fekonja L, & Vajkoczy P. (2018) Surgical Management of Moyamoya Disease. Stroke 49(2)

[3] L. Wessels, N. Hecht, P. Vajkoczy Bypass in neurosurgery—indications and techniques. Neurosurgical Review(2019) 42:389–393

[4] Charbel FT, Meglio G, Amin-Hanjani S (2005) Superficial temporal artery-to-middle cerebral artery bypass. Neurosurgery 56:186–190; discussion 186–90

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[13] Hidetoshi Matsukawa, Shiro Miyata, Toshiyuki Tsuboi, Kosumo Noda, Nakao Ota,Osamu Takahashi, Rihee Takeda, Sadahisa Tokuda,Hiroyasu Kamiyama, and Rokuya Tanikawa Rationale for graft selection in patients with complex internal carotid artery aneurysms treated with extracranial to intracranial high-flow bypass and therapeutic internal carotid artery occlusion. J Neurosurg128:1753–1761, 2018

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(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院快三app谭潇潇主治医师整理,王林主任医师审校,张建民主任终审)