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cIMPACT-NOW第1轮更新的脑肿瘤诊断要点

2019-12-03 李磊 徐涛

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为中枢神经系统肿瘤分类提供分子信息和实践方法委员会的目的是对现有的WHO肿瘤分级分型进行补充,最终达到个体化诊断和治疗。

美国哈佛医学院麻省总医院病理科的David N. Louis等撰写综述总结过去4年中cIMPACT-NOW提出的诊断更新要点和临床实际应用,发表于2019年5月《Brain Pathology》在线上。


——摘自文章章节


【Ref: Louis DN, et al. Brain Pathol. 2019 Jul;29(4):469-472. doi: 10.1111/bpa.12732. Epub 2019 May 22.】


研究背景



为中枢神经系统(CNS)肿瘤分类提供分子信息和实践方法委员会(the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy,cIMPACT-NOW)的目的是对现有的WHO肿瘤分级分型进行补充,最终达到个体化诊断和治疗。迄今已经发布的更新,例如IDH野生型的低级别星形胶质细胞瘤,如果满足EGFR扩增、或7号染色体扩增、或10号染色体缺失或TERT突变的任意一条,即可认为具有GBM的恶性程度。美国哈佛医学院麻省总医院病理科的David N. Louis等撰写综述总结过去4年中cIMPACT-NOW提出的诊断更新要点和临床实际应用,发表于2019年5月《Brain Pathology》在线上。


研究结果



2016年底在国际神经病理学会(International Society of Neuropathology,ISN)的赞助下成立cIMPACT-NOW,目的是对未来CNS肿瘤分类的变化进行评估和建议。脑肿瘤分类主要根据新版WHO标准,cIMPACT-NOW在WHO分类更新的间隙期,提供信息对选定的某些肿瘤类型产生“影响”,及时修改诊断标准和供未来的WHO分类参考。在 2016年至2019年的第1轮讨论中,cIMPACT-NOW发表4次更新意见。


cIMPACT更新1(由第3工作委员会提出)

“cIMPACT更新1”阐明术语NOS(Not Otherwise Specified)即“非特指”的使用,并建议增加术语NEC(Not Elsewhere Classified)即“未知类型”的使用。


1. NOS指无法提供WHO诊断所必需的组织学或分子学的检测信息。NOS提示尚未进行或未成功进行全面的分子检查。


2. NEC指已成功进行必要的诊断检测,但检测结果并不能按照WHO 2016标准作诊断。在某些情况下,检测结果可能是临床、组织学、免疫组织学或遗传学特征之间的不匹配所造成;在另外情况下,检测结果可能支持尚未纳入WHO分类的新肿瘤实体。NEC提示虽然进行充分的病理学检测,但肿瘤不符合WHO诊断标准。NEC诊断与病理学专家长期以来一直采用的“描述性诊断”类似,即病理学专家使用非WHO术语“描述”肿瘤。


例如:

1. “少突胶质细胞瘤,NOS”,指组织学符合少突胶质细胞瘤,存在IDH突变,但尚未分析1p/19q状态。


2. “弥漫性胶质瘤,IDH突变伴1p缺失/19q保留,NEC”,指组织学提示少突胶质细胞瘤,IDH突变,伴1p缺失但19q完整。该例子表明,类似的NEC诊断可以用于其它组织学上符合“少突胶质细胞瘤”而又具有不同于非诊断性遗传基因改变的情况。


3. 具有H3 G34突变的高级别弥漫性星形胶质细胞瘤可采用描述性术语进行诊断,例如:“高级别星形胶质细胞瘤,H3 G34突变型,NEC”或“胶质母细胞瘤,IDH野生型和H3 G34突变型,NEC”。因为这类状况不包括在当前的WHO分类中,并且也没有在未来的分类中确定此术语。注意:对于相同的氨基酸残基,有的命名法使用G35而不是G34。此外,如果该诊断在将来可作为一个实体而纳入未来的WHO分类中,则NEC的名称将不再适用。


cIMPACT更新2(由第3工作委员会提出)

“cIMPACT更新2”是关于两种肿瘤类型的诊断:“弥漫性中线胶质细胞瘤,H3 K27M突变型”和“弥漫性星形胶质细胞瘤/间变性星形胶质细胞瘤,IDH突变型”。


1. “弥漫性中线胶质细胞瘤,H3 K27M突变型”指弥漫性(即浸润性)、中线和H3 K27M突变的胶质细胞肿瘤,此诊断不用于H3 K27M突变的其它肿瘤,如室管膜瘤。对于H3 K27M突变但非弥漫性中线胶质细胞瘤的肿瘤,应报告“突变并考虑NEC”。理由为2016年WHO分类指出,H3 K27M突变“仅在”弥漫性中线胶质细胞瘤中发生,但现在其它脑肿瘤中也报道此突变。注意:对于相同的氨基酸残基,有的命名法使用K28而不是K27。然而,目前有临床意义的仅在于弥漫性中线胶质细胞瘤中发生的突变。


2. 在有IDH突变以及ATRX核表达缺失或弥漫性p53免疫阳性反应强烈的WHO Ⅱ级或Ⅲ级弥漫性星形胶质细胞瘤中,可以在无1p/19q检测的情况下做出弥漫性星形胶质细胞瘤、IDH突变型或间变性星形胶质细胞瘤、IDH突变型的诊断。理由为在IDH1 R132H阳性、ATRX核表达缺失或弥漫性p53免疫阳性的弥漫性星形胶质细胞瘤组织学背景下,单纯免疫组织化学检查即可获得全面诊断,而不需要进行1p/19q检测。


cIMPACT更新3(由第1工作委员会提出)

2016年WHO分类明确区分IDH突变型和IDH野生型弥漫性星形胶质细胞瘤。总体而言,IDH野生型肿瘤的预后更差。然而,其中一些IDH野生型弥漫性星形胶质细胞瘤的预后并不比IDH突变型肿瘤差,说明IDH野生型肿瘤实际上包含多种亚型。“cIMPACT更新3”确定在IDH野生型弥漫性或间变性星形胶质细胞瘤背景中,使用的分子标准可用于推测目前无胶质母细胞瘤组织学特征(即微血管增生或肿瘤坏死)、但其生物学行为和临床病程类似于WHO Ⅳ级胶质母细胞瘤的IDH野生型的弥漫性或间变星形胶质细胞瘤。


在无IDH突变的弥漫性和间变性星形胶质细胞瘤中,发现以下任何或所有分子指标:①EGFR扩增;②整个7号染色体增加和整个10号染色体缺失(+7/-10);③TERT启动子突变,提示在肿瘤符合WHO Ⅳ级行为时,推荐使用术语为“弥漫性星形胶质细胞瘤,IDH野生型,具有胶质母细胞瘤的分子特征,WHO Ⅳ级”。“cIMPACT更新3”指出,上述具有三种分子改变中的一种或多种、缺乏微血管增生或肿瘤坏死的IDH野生型弥漫性星形胶质细胞瘤特殊亚型的预后与胶质母细胞瘤的预后相似。因此,提醒临床神经肿瘤学团队必须重视该类患者的预后和潜在的治疗信息。


cIMPACT更新4(由第2工作委员会提出)

2016年WHO分类区分IDH突变型和IDH野生型弥漫性星形胶质细胞瘤,认为IDH野生型肿瘤的预后更差。但是,在儿童和一些年轻成人患者中,IDH野生型和H3野生型的弥漫性胶质瘤预后较好。


“cIMPACT更新4”回顾与组织学WHO Ⅱ级一致的IDH野生型/H3野生型弥散性胶质瘤的状况,重点关注具有BRAF V600E突变、FGFR1改变、或MYB或MYBL1重排或其它MAPK途径改变的患者;这类肿瘤倾向于儿童期发生。对于这些肿瘤,工作委员会建议使用结合组织学和遗传学特征的综合诊断,如下所示:“弥漫性胶质细胞瘤,MYB改变”;“弥漫性胶质细胞瘤,MYBL1改变”;“弥漫性胶质细胞瘤,FGFR1 TKD复制”;“弥漫性胶质细胞瘤,FGFR1突变型”;“弥漫性胶质细胞瘤,BRAF V600E突变型(但无CDKN2A/B缺失)”和“弥漫性胶质细胞瘤,其它MAPK通路改变”。


“cIMPACT更新4”表明,在儿童和年轻成人患者中,IDH野生型/H3野生型弥漫性胶质细胞瘤的亚型在BRAF V600E突变、FGFR1改变、其它MAPK通路改变或MYB或MYBL1重排的情况下可能具有不同的临床特征。


结论



最后,作者总结指出,cIMPACT-NOW委员会已经成功完成第一轮讨论和发表更新内容,现已开始第二轮审议。在第二轮审议中,工作委员会1正在讨论制定IDH突变型弥漫性胶质细胞瘤新分级方法的可能性;工作委员会2正在讨论室管膜瘤分类;工作委员会3正在选定和定义下一个WHO分类应考虑的“新”肿瘤实体。预计这些建议将在下一次的第5版WHO CNS肿瘤分类的蓝皮书更新,并计划于2020年底完成之前推出。