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监测脑血管压力自动调节功能

2019-12-04 颜华 冯军峰

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脑血管压力自动调节功能,通过改变血管阻力,保护大脑免受脑灌注压变化的影响,确保稳定的脑血流量。

比利时鲁汶大学医院快三app的Samuel P. Klein等总结监测CAR的经验,结果发表在2019年5月的《Critical Care》上。


——摘自文章章节


【Ref: Klein SP et alCrit Care 2019 May 7;23(1):160. doi: 10.1186/s13054-019-2454-1】


研究背景



脑血管压力自动调节(cerebrovascular pressure autoregulationCAR)功能,通过改变血管阻力,保护大脑免受脑灌注压(cerebral perfusion pressureCPP)变化的影响,确保稳定的脑血流量(cerebral blood flowCBF)。实时评估临床CAR功能可以提高对脑损伤和全身损伤时脑血流紊乱的认识,从而个体化地调控患者动脉血压(arterial blood pressureABP),使之处于有效的CAR范围内。比利时鲁汶大学医院快三app的Samuel P. Klein等总结监测CAR的经验,结果发表在2019年5月的《CriticalCare》上


研究方法



为了评估CAR功能状况,必须分析自发性或诱发性脑灌注压变化时脑血流量的改变;正常和完整的CAR是指脑血流量不随CPP变化而变化。直接检测全脑CBF比较困难,脑局部CBF可采用激光多普勒血流(laser Doppler flow,LDF)探头间接测定。CAR监测常常通过测定颅内压(intracranial pressure,ICP)和脑组织氧合(brain tissue oxygenation,PbtO2)等进行计算。上述监测手段都需要向大脑内置入探针,因而在脓毒症或麻醉患者中受到限制。


患者静态时的CAR通过分析CBF随ABP调控变化来评估,时间跨度为几分钟到几小时。动态时的CAR采用计算机技术分析CBF在几秒内甚至几个心动周期中随自发CPP波动的变化。如Monro-kellie的假说,当患者处于颅内体积-压力曲线的陡坡时,由于颅骨的顺应性低,CBF引起的脑血容量突然变化可反映ICP的改变。重症监护监测软件(Intensive Care Monitor plus software,ICM)中的压力反应指数(pressure reactivity index,PRx)是依据ICP与动脉血压慢波波动之间的高频移动时间序列相关。PRx正值表示被动的压力反应,即当ABP升高时颅内血管被动扩张,同时脑容量增加;而PRx负值或者接近零表示完好的压力反应。ICM也可采用其它指标表示,如PbtO2可使用氧反应指数(oxygen reactivity index,ORx);由TCD测量所得CBF速度(cerebral blood flow velocity,CBFV)可使用平均速度指数(velocity index,Mx)和收缩期血流指数(systolic flow index,Sx)。当无法获得高频波形数据时,可使用低频自动调节指数(low-frequency autoregulation index,LAx)。LAx利用每分钟的ABP-ICP相关性计算CAR。


通过调控ABP评估静态时的CAR,不需要附加软件,而且可以用于所有正在监测CBF替代指标的患者。在评估ICP时,可以增加加压素剂量使平均动脉血压升高10mmHg,10-20分钟后监测PbtO2和CBFV。如果ICP降低或者没有改变,表明CAR未受损;ICP增高,表明CAR受损。本质上讲,当CAR未受损时,ABP增高会使CPP增加和PbtO2得到改善,而CBFV不变或增加。怀疑大脑过度灌注时,可考虑逆向调控ABP,将ABP降低10mmHg。采用该方案时,作者将CPP保持在60-80mmHg,不建议超出50-90mmHg范围。


结论



作者认为,临床CAR监测并没有金标准,因此迫切需要基础生理学研究为不同的监测技术提供理论支持。