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快三app脑静脉回流量下降预示急性脑出血继发早期水肿

2019-12-09 王乙茹 杜倬婴

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急性脑内出血的发病率和死亡率均高。血肿最初的组织损伤引发继发性损伤,导致急性期血肿周围水肿。

浙江大学医学院附属第二医院神经内科的Lin Chen等通过CT灌注成像(CT perfusion,CTP)观察急性脑内出血患者同侧脑静脉充盈缺失(absent ipsilateral venous filling,AIVF)与相对应的血肿周围水肿(rPHE)发展之间的关系。文章发表在2019年10月《Neurology》上。


——摘自文章章节


【Ref: Chen L et al. Neurology. 2019 Oct 8;93(15):e1463-e1473. doi: 10.1212/WNL.0000000000008242. Epub 2019 Sep 6.】


研究背景



急性脑内出血(intracerebral hemorrhage,ICH)的发病率和死亡率均高。血肿最初的组织损伤引发继发性损伤,导致急性期血肿周围水肿(perihematomal edema,PHE)。先前的研究表明,血肿周围脑水肿与脑出血患者的不良预后相关,血肿周围水肿可能比血肿本身更容易造成不良的结果。但血肿体积相似的患者为什么血肿周围水肿扩张程度不尽相同?一些研究认为,大脑内静脉系统在稳定脑血流动力学中发挥重要作用,颈静脉回流(jugular venous reflux,JVR)与脑出血后的血肿周围水肿体积密切相关。然而,对急性脑出血时脑内静脉回流的病理生理学变化尚不清楚,脑内静脉系统在脑出血后脑水肿发展中的作用也尚未明确。浙江大学医学院附属第二医院神经内科的Lin Chen等通过CT灌注成像(CT perfusion,CTP)观察急性脑内出血患者同侧脑静脉充盈缺失(absent ipsilateral venous filling,AIVF)与相对应的血肿周围水肿(rPHE)发展之间的关系。文章发表在2019年10月《Neurology》上。


研究方法



作者首先假设,脑内出血干扰同侧脑静脉回流导致血肿周围水肿进展。该研究前瞻性收集2012年1月至2018年11月期间138例急性自发性幕上脑内出血患者的各种临床数据。在发病24小时内作CT平扫检查,作出自发性脑出血诊断;排除创伤、动脉瘤、脑血管畸形、出血性静脉梗死和缺血性卒中转化出血等继发性脑出血患者,以及排除在首次与CT随访之间进行手术或图像质量不佳的患者。在发病6小时内对患者进行首次CTP成像;采用1.5mm薄层CTP图像重建静脉图谱,包括同侧和对侧大脑半球的大脑浅中静脉(SMCV)、Trolard静脉(VOT)、Labb´e静脉(VOL)、Rosenthal基底静脉(BVR)和大脑内静脉等5个大脑的静脉回流区。


研究结果



结果显示,存在同侧静脉充盈缺失患者相对应的血肿周围水肿体积比不存在同侧静脉充盈缺失患者的血肿周围水肿体积大。通过二元Logistic回归模型分析血小板计数、女性、年龄、高血压和从发病到CT灌注成像时间等参数发现,血小板计数与静脉充盈缺失存在相关的倾向性。将患者分为轻度血肿周围水肿组和重度血肿周围水肿组发现,重度水肿组患者GCS评分小于轻度水肿组患者,并且24小时内重度水肿与同侧静脉充盈缺失独立相关(图1)。


图1. 同侧静脉充盈缺失与相对应血肿周围水肿相关图示。A.67岁男性右侧脑出血伴右Trolard静脉(VOT,间断红色圆圈)充盈缺失,CT随访显示其具有较大的相对应血肿周围水肿(rPHE),占52.4%(黄线以内)。在Trolard静脉回流区内(感兴趣区域为蓝色),右侧脑血容量(CBV)和脑血流量(CBF)均低于对侧(19.49比23.10 mL/1000g,22.34比27.01mL/min/100g)。B.68岁男性左侧脑出血,CT随访显示双侧Trolard静脉(红色箭头)、大脑中浅静脉、Labbe静脉、Rosenthal基底静脉和大脑内静脉(未显影)的相对应血肿周围水肿小,占5.4%(黄线内)。左、右Trolard静脉引流区(蓝色)的脑血容量(15.22比15.04mL/1000g)和脑血流量(16.06比16.56mL/min/100g),无明显差异。


结论



研究表明,脑静脉回流与脑静脉回流区灌注状态相关。首次CT检查发现,血肿周围存在明显的低灌注区域和局部皮质低灌注区。在同侧静脉回流区域内,无相对应血肿周围水肿患者的rCBV和rCBF显著高于有相对应血肿周围水肿的患者;而在对侧各静脉回流区内,无相对应血肿周围水肿患者与有相对应血肿周围水肿患者之间的CBV和CBF无显著性差异。


二元Logistic回归分析显示,除外最初GCS评分、血肿量、血糖、发病至首次CT灌注成像时间和同侧静脉充盈缺失等因素影响后,较大的血肿周围水肿体积、年龄和最初NIHSS评分与预后不良独立相关。预后不良的患者同侧基底静脉充盈缺失发生率比预后良好的患者高。


作者指出,大约三分之一的脑出血患者在发病后6小时内出现AIVF,5个脑静脉回流区中至少有1个静脉充盈缺失;脑静脉回流量减少与相对应静脉回流区域内急性期血肿周围水肿的发展和出现低灌注密切相关。同时,表明检测脑静脉充盈状态可能是识别有相对应血肿周围水肿范围的影像学指标,也可能是脑内出血的潜在治疗靶点。