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OA-PICA搭桥治疗PICA假性动脉瘤一例(脑血管系列三)---浙二神外周刊(第225期)

2019-12-09 浙二神外周刊

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提示

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前言


浙医二院快三app脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者女性,75岁,因“突发意识障碍3小时”入院。


患者无明显诱因出现意识障碍,送入当地医院。检查提示“脑室出血,以四脑室为主,伴少量蛛网膜下腔出血”(图1A,B)。


诊治经过


当时患者深昏迷,一般情况差,急诊行侧脑室外引流术后,于重症监护室监护治疗。术后患者恢复顺利,意识逐渐转清。2周后复诊CT发现右侧CPA区可疑占位(图1C,D),进一步行头颅MRI检查提示动脉瘤可能(图1E,F)。


图1. 术前影像学资料:A,B.发病当日CT检查;C,D.术后2周CT复查,可见积血基本吸收,右侧CPA区可疑占位(*);E,F.术后2周MRI检查,示右侧CPA区占位,怀疑动脉瘤。


进一步完善头颅DSA检查,可见右侧PICA近端,囊性瘤样扩张,造影剂滞留,并且动态搏动,考虑PICA近端的假性动脉瘤。


图2. 术前DSA影像:A,B.右侧椎动脉侧位片,提示囊性瘤样病变,充盈缓慢,且有明显搏动;C.右侧椎动脉正位片;D.右侧椎动脉三维重建图像。


经讨论,该动脉瘤累及PICA起始部,直径较大,考虑出血后假性动脉瘤可能,介入治疗困难,而手术夹闭塑形困难,载瘤动脉闭塞可能性极大,因动脉瘤位PICA近端,闭塞载瘤动脉可能影响脑干供血,因此考虑拟行动脉瘤孤立+OA-PICA搭桥术。


手术经过


患者左侧侧俯卧位,标记右侧枕下旁正中倒L形切口。首先逐层分离颈部肌肉、在头夹肌的下方找到枕动脉(图3A)。进一步打开骨瓣后,显露延髓后外侧面及右侧椎动脉,向后上方牵开小脑扁桃体,显露动脉瘤部分瘤体及右侧PICA(图3B)。进一步探查并临时阻断动脉瘤近端及远端,切开瘤壁,可见瘤腔内陈旧机化的血栓组织(图3C)。清除瘤内血栓减压后,显露载瘤动脉近端与瘤颈交界部(图3D)。继续向深部探查,可见瘤体位置深在,与后组颅神经关系紧密,且后方数条小穿支和瘤体的后壁粘连,无法判断其起源位置。遂决定行单纯动脉瘤近端阻断+OA-PICA搭桥术。


图3. 术中影像:A.分离枕动脉(*);B.近端阻断椎动脉(黑色*)后,显露动脉瘤部分瘤体(白色*)及PICA近端(#);C.临时瘤夹完成近端(黑色*)、远端(白色*)阻断后,切开动脉瘤壁,可见瘤内部分血栓机化组织;D.瘤内减压后,向深部探查见载瘤动脉与瘤颈交界部(*)。


修剪枕动脉末端管壁,并与PICA远端行端-侧吻合(图4A),移除临时阻断夹后,见桥血管充盈良好,通畅试验证实吻合口通畅(图4B)。进一步于载瘤动脉与瘤体交界处行动脉瘤近端永久性阻断(图4C,D),术毕。


图4. 术中影像:A.枕动脉(白色*)与PICA尾袢(黑色*)行端-侧吻合;B.移除阻断夹后,血管吻合口充盈良好;C.动脉瘤近端阻断(*);D.术毕,示意OA-PICA血管吻合(黑色*)与动脉瘤近端阻断(白色*)。


患者术后恢复过程顺利,复查头颅DSA提示:桥血管及吻合口通畅(图5A,B),动脉瘤未见显影(图5C,D)。出院后继续康复治疗,术后至今无明显功能障碍。


图5. 术后复查DSA:右侧枕动脉;A.侧位片;B.正位片,提示桥血管及吻合口通畅(*);右侧椎动脉;C.侧位片;D.正位片,提示未见动脉瘤显影(*)。


讨论


后循环血运重建的适应症包括该区域慢性血管闭塞的血流补充以及复杂血管性病变的手术治疗[1]。对于累及椎动脉(VA)及小脑后下动脉(PICA)、难以手术夹闭或介入栓塞的复杂动脉瘤来说,动脉瘤孤立联合后循环血运重建是不可或缺的治疗方式之一[2]。其中,由Ausman等人在1976年首次报道的枕动脉-小脑后下动脉(OA-PICA)搭桥术是其中最为常见的术式[3]


PICA于橄榄下方自椎动脉发出,沿途围绕延髓走行,分为延髓前段、延髓外侧段、扁桃体延髓段、髓帆扁桃体段以及皮层段[4]。通常情况下,PICA的延髓扁桃体段(P3段)自后组颅神经下方穿出,沿延髓背外侧、小脑扁桃体下方走行至中线处,再转向头端,沿小脑半球内侧面进入四脑室壁、移行为髓帆扁桃体段。标准的OA-PICA搭桥术式通常取旁正中入路,拐杖形切口分离足够长度的枕动脉[5],适当向上方牵开小脑扁桃体后,显露P3段位于小脑扁桃体尖端的尾袢部分作为受体血管[6-7],相关解剖学研究认为其优势在于:1.该段血管管径较大,作为受体血管易于缝合;2.该段血管与供体血管(OA)直径更为接近;3.术区位置浅表,操作空间充足[8]


但是某些情况下,PICA的尾袢部分可能出现发育不良或位置变异。统计数据显示,PICA尾袢段的位置介于小脑扁桃体尖端下方10.0mm至上方13.0mm之间,平均水平为其上方1.6mm处。其中,约半数患者的尾袢位置高于小脑扁桃体尖端[6]。此时,取旁正中入路由小脑扁桃体下方显露PICA较为困难,需较大幅度牵开小脑扁桃体,且操作隧道往往偏深、术野狭窄,不利于血管缝合。因此,适当调整入路方向,由侧方进入、打开小脑延髓裂来显露受体血管更加适合于高位尾袢的OA-PICA搭桥,即单侧经小脑延髓裂(CMF)入路进行OA-PICA搭桥[9-11]


本案例所采取的即为侧方入路,需向后上方牵开小脑扁桃体、打开小脑延髓裂并显露延髓后外侧面及同侧椎动脉。选择该入路原因在于:1.患者术前影像学资料提示AICA不明显,而PICA供血范围较大,根据术者的经验,这样的病例往往PICA走行有变异,不会形成明显的延髓背侧的尾袢,术中也证实PICA在延髓侧方向小脑上走行;2.患者合并动脉瘤且有出血病史,为术中安全考虑,需暴露同侧椎动脉以便必要时近端阻断;3.动脉瘤位置接近于PICA起始部,周围存在向脑干供血小穿支可能性大,需仔细显露载瘤动脉并加以探查评估后,再决定行动脉瘤孤立术或单纯动脉瘤近端阻断,以便保证小穿支血供、降低术后并发症风险。


总结:OA-PICA搭桥手术是后循环血运重建的主要方式之一,相对其他PICA重建的术式而言,术者更喜欢采用OA-PICA搭桥,因为它的选择面更广,可以应对术中出现的一些意外,例如PICA走行变异、PICA严重粥样硬化等。相较于经典旁正中入路来说,侧方经小脑延髓裂入路适用于PICA尾袢高位或缺如的患者,可以更好的显露受体血管,同时减轻对小脑的牵拉;所以术者一般手术骨窗尽量靠近外侧。


参考文献


[1] Wonhyoung Park, Jae Sung Ahn, Jung Cheol Park, Byung Duk Kwun, Chang Jin Kim  Occipital Artery-Posterior Inferior Cerebellar Artery Bypass for the Treatment of Aneurysms Arising from the Vertebral Artery and Its Branches. World Neurosurg. 2014 Nov;82(5):714-21

[2] Jason A. Chen,Matthew C. Garrett,Anton Mlikotic,James I. Ausman Treatment of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms involving the posterior inferior cerebellar artery origin. Surgical Neurology International, 2019,10(116)

[3] Ausman JI, Lee MC, Klassen AC, Seljeskog EL, Chou SN: Stroke: what’s new? Cerebral revascularization. Minn Med59: 223–227, 1976

[4] Rhoton AL Jr: The cerebellar arteries. Neurosurgery 47: S29–S68, 2000

[5] Yuto Hatano, Nakao Ota, Kosumo Noda, Yasuaki Okada, Yosuke Suzuki, Shusei Fukuyama, Shuichi Tanada, Atsumu Hashimoto, Tomomasa Kondo, Takanori Miyazaki, Yu Kinoshita, Hiroyasu Kamiyama, Sadahisa Tokuda, Rokuya Tanikawa Surgical microanatomy of the occipital artery for suboccipital muscle dissection and intracranial artery reconstruction. Surgical Neurology International ,2019 ,10(127)  

[6] Nossek E, Chalif DJ, Dehdashti AR: How I do it: occipital artery to posterior inferior cerebellar artery bypass. Acta Neurochir (Wien) 156: 971–975, 2014

[7] Masatou Kawashi Ma, M.D., YuKinori taKase, M.D., anD toshioMatsushiMa, M.D. Surgical treatment for vertebral artery–posterior inferior cerebellar artery aneurysms: special reference to the importance of the cerebellomedullary fissure dissection. J Neurosurg 118:460–464, 2013

[8] Kawashima M, Rhoton AL, Tanriover N, Ulm AJ, Yasuda A, Fujii K: Microsurgical anatomy of cerebral revascularization. Part II: posterior circulation. J Neurosurg102: 132–147, 2005

[9] Abe H, Miki K, Kobayashi H, Ogata T, Iwaasa M, Matsushima T, Inoue T Unilateral Trans-cerebellomedullary Fissure Approach for Occipital Artery to Posterior Inferior Cerebellar Artery Bypass during Aneurysmal Surgery. Neurol Med Chir (Tokyo) 57, 284–291, 2017

[10] Hitoshi Fukuda, Alexander I. Evins, Koichi Iwasaki,Itaro Hattori, Kenichi Murao, Yoshitaka Kurosaki, Lmasaki Chin, Philip E. Stieg, Sen Yamagata,and Antonio Bernardo The role of alternative anastomosis sites in occipital artery–posterior inferior cerebellar artery bypass in the absence of the caudal loop using the far-lateral approach. J neurosurg126:634–644, 2017

[11] Ken Matsushima,Satoshi Matsuo,Noritaka Komune, Michihiro Kohno, J Richard Lister Variations of Occipital Artery-Posterior Inferior Cerebellar Artery Bypass: Anatomic Consideration. OPERATIVE NEUROSURGERY VOLUME 14 | NUMBER 5 | MAY 2018


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院快三app谭潇潇主治医师整理,王林主任医师审校,张建民主任终审)