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重型闭合性颅脑损伤、复杂性颅骨骨折一例 | 颅脑创伤-神经重症病例周刊(150期)

2019-12-29 胡炜

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由陕西省人民医院胡炜教授带来的病例,西京医院快三app主任蒋晓帆教授对病例作出精彩点评,欢迎观看、阅读。

今天为大家分享的是《颅脑创伤-神经重症病例周刊》第150期,由陕西省人民医院胡炜教授带来的:重型闭合性颅脑损伤、复杂性颅骨骨折一例文末由空军军医大学西京医院快三app主任蒋晓帆教授对病例作出了精彩点评欢迎观看、阅读。


病例简介


主诉:患者以“高处坠落致意识不清9小时”之代主诉入院。


现病史:患者亲属诉患者9小时前被人发现从4层楼高处坠落,具体坠落原因不祥,急被送至当地医院,查CT示:颅骨多发骨折,脑挫裂伤,硬膜下血肿。患者家属为求进一步诊治急由“120”转诊至陕西省人民医院,起病以来,患者浅昏迷,未进饮食,留置尿管,未解大便


入院查体:血压89/47mmHg,心率123次/分,呼吸29次/分,指脉氧饱和度89%重度昏迷,刺痛不能睁眼,不能发音,刺痛肢体屈曲,GCS评分等于7分,全身多处皮肤擦挫伤,双眼青紫,右侧额部可见长约3厘米皮肤裂伤,皮下伴活动性出血,右侧眉弓外侧,可见长约1厘米皮肤裂伤,深达颅骨,双侧瞳孔不等大右侧瞳孔直径约3毫米对光反应迟钝,左侧瞳孔直径约4毫米对光无反应,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,四肢及张力不高,四肢肌力查体不配合。



术前头颅CT平扫


术前颅骨VRT


入院诊断:多发伤 重型开放性颅脑损伤 颅骨多发粉碎性骨折 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出血 急性肺损伤 创伤性休克。


诊疗思路


患者颅骨多发粉碎性骨折,全身其他部位并无严重骨折,考虑着力部位集中在头部,具体在前颅底及中颅底,整个前颅底及额骨,颧骨,眼眶严重粉碎变形,加之颅内有挫裂伤,可能存在颅底重要结构损伤,并且有硬膜下血肿,有占位效应。在完善术前准备后(重点:备血2000ml,因为有上矢状窦损伤大出血可能 预防性应用抗生素)第一时间急诊手术治疗。


术中见双侧眼眶、颧弓、额骨碎裂,眼眶碎裂骨折片予以依次取出,矢状窦部位颅骨部分取出当时颅底不稳定,矢状窦面也不稳定。


是否去除骨瓣,这是个问题!


去除骨瓣原因:第一,开放性颅脑损伤,创面及骨折片存在污染可能,若放回骨瓣,需使用内植物,可能存在感染风险;第二,骨折片碎裂严重,放回去难度较大。


颅脑创伤也需匠心仁术,我们的选择,显微操作下一期颅底修补,放回骨瓣。原因如下:


第一,颅底、颧骨、眼眶爆裂性粉碎性骨折,整个颅底、眼眶结构不稳定;第二,如果去除骨瓣,会造成额面部塌陷,存在脑脊液漏风险,二次修补难度大,后期生活质量差;第三,创面干净,患者头皮损伤轻,伤口在当地医院已经清创,此次手术只要严格清创,修补破裂窦口,严密修补硬膜破口,脑膜反转贴敷,可以一期放回骨瓣,并且如果有骨瓣存在,前颅底重建,为硬膜反转贴敷提供稳定结构支撑。这样一来,既避免了二期修补手术,又减轻了患者经济负担与精神压力!


游离足够长度骨膜


骨膜反转贴敷前颅底



颅骨碎骨片复位拼接后放回


术中小插曲:上矢状窦上有一三角形骨块,接近游离状态,内陷,颅骨锁固定困难,予以7-0慕丝底部穿出后悬吊固定。


术后管理


根据重症监护室细菌谱及患者病情,预防性应用广谱抗生素万古霉素1000mg q12h,美罗培南1000mg q8h。病情平稳后尽早停镇痛镇静药,拔除气管插管。根据颅内压监测数值,合理应用脱水及镇静镇痛药物。

患者术后第三天逐渐脱机拔管,意识恢复。一切都在往好的方向发展。

但是,术后第七天开始,患者一直血压低90/50mmHg左右。


问题出在哪了? 

思考如下:患者前颅底骨折存在下丘脑区损伤可能,抗利尿激素分泌不足。分析病情患者虽使用脱水药,但是出入量不平衡,尿量大于入量,患者皮肤干燥,脱水貌,口渴,多饮,查尿常规及尿电解质提示抗利尿激素分泌不足,予以去氨加压素口服200mg bid,患者尿量逐渐减少,血压正常。



术后复查CT


术后患者照片


精彩点评

这例来自陕西省人民医院急诊外科胡炜教授的开放性颅脑损伤病例,诊断明确,病情判断思路清晰,手术处治果断得当,愈后顺利满意,是一例救治非常成功、值得借鉴的颅脑开放伤病例。本例伤情特点:1. 粉碎性骨折以前额中央偏右侧受力点为中心向颅内凹陷,两侧颞颧部及眶顶眉弓鼻根部及颅底蝶筛部线性骨折无明显移位;2. 脑挫伤范围相对集中在着力部位;3. 术前头颅CT显示中线基本无移位,脑室及环池结构清晰。因此手术的主要目的是清除挫伤血肿,同时要探查修复颅底创面;由于无去骨瓣减压之虞,术中应尽可能整复修补固定额部粉碎性骨片。


一期修复固定除了术者医者仁心为减轻患者二次手术的负担外,更有利于眉弓眶顶等颅底骨折的稳定,促进颅底创面愈合,防止继发感染和脑脊液漏;而额部粉碎性骨折片经过彻底清创后整复固定,围术期给予必要抗生素治疗,继发感染的可能性不大。胡炜教授对这例患者在术前做了充分的评估和准备。术中仔细游离了足够的筋膜修补颅底以预防感染和脑脊液漏。对额部粉碎性骨折片的整复固定需要极大的耐心,体现了术者的匠心仁术。


需要指出的是,如果条件允许,术前最好能做个额底CT薄层扫描和CTA,以了解眶尖及海绵窦情况;另外,粉碎骨片的整复固定材料除了两孔连接片外,如能再用上梅花瓣接片,固定效果可能更好,也可免除缝线悬吊的不确定性,防止小骨片后期下陷。


蒋晓帆 教授

空军军医大学第一附属医院快三app主任

点评专家简介

蒋晓帆 教授,空军军医大学第一附属医院(西京医院)快三app主任,主任医师,博士生导师。中国医药教育协会快三app专业委员会副主任委员,中国医师协会神经修复学专业委员会委员,中华医学会快三app学分会脑血管病学组委员,中国医师协会快三app医师分会脑血管病专家委员会委员,中国医师协会整合医学医师分会整合快三app学专家委员会委员,中国研究型医院学会快三app分会常务委员,全军快三app学专业委员会脑血管病学组委员,海峡两岸医药卫生交流协会快三app专业委员会颅底外科学组副组长,陕西省医师协会快三app医师分会副会长,陕西省医学会快三app分会常务委员。


第一或通讯作者发表SCI论文12篇,主持国科金、“863”计划等省部级以上课题7项,获中华医学科技奖一等奖1项,军队医疗成果二等奖2项。