修改密码
申请投审稿用户
申请投审稿用户需要填写邮箱和上传个人简历

复合手术处理颈内动脉床突旁巨大动脉瘤一例(脑血管系列七)---浙二神外周刊(第229期)

快三app2020-01-06 浙二神外周刊

0

“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二快三app团队观点

“浙二神外周刊”每周病例回顾,提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二快三app团队观点,如有不同见解,欢迎同道斧正!每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创,“浙二快三app”授权官方合作新媒体《快三app_登录入口》发布,其他网络媒体转载,请务必注明出处!


提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿,审核后发表。欢迎各专业同道联系我们,分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系:shishi74@163.com


前言


浙医二院快三app脑血管亚专科由张建民主任牵头,祝向东主任、王林主任具体负责脑血管外科,蒋定尧主任和许璟主任具体负责脑血管(神经)介入,是科室的最主要亚专科之一,经过二十余年的发展,积累了丰富的经验,取得了丰硕成果。自223期开始系列报道科室脑血管亚专业组的相关病例,与同道共享。


病史简介


患者女性,58岁,因“左眼失明2年,突发晕厥半月”,检查发现“颅内巨大动脉瘤”入院。


患者2年前无意中发现左眼视力丧失,眼科反复就诊无明显好转。半月前无明显诱因下突发晕厥一次,当地医院急诊就诊,头颅CT提示“蛛网膜下腔出血,鞍区占位”,予保守治疗,复查CT提示蛛血基本吸收。为进一步诊治,浙医二院拟“颅内巨大动脉瘤”收住入院。


入院查体:患者意识清,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,左眼粗测视力丧失,直接光反射丧失,间接光反射存在,右眼视力正常,直接光反射灵敏,间接光反射丧失。四肢肌力5级,肌张力正常,双侧腱反射正常,病理征未引出。


诊治经过


入院后完善检查: 浙医二院头颅CTA提示左侧颈内动脉床突旁巨大动脉瘤,部分瘤颈被前床突遮挡(图1)。进一步完善头颅DSA,提示双侧A2由左侧颈内动脉供血,动脉瘤宽颈,累及左侧眼动脉起始部(图2)。


图1. 术前CTA检查:A)轴位片提示鞍区巨大占位;B,C)三维重建提示颈内动脉床突旁巨大动脉瘤,瘤体指向后内侧,部分瘤颈被前床突遮挡。


图2. 术前DSA检查:A)右侧颈内动脉造影,提示前动脉显影不佳;B,C)左侧颈内动脉造影,可见颈内动脉巨大动脉瘤,同时可见双侧A2由左侧颈内动脉供血;D,E,F)三维重建影像,显示动脉瘤宽颈,累及眼动脉起始部。


术前讨论:患者动脉瘤位于颈内动脉床突上段,瘤颈较宽且部分累及眼动脉起始部,支架辅助栓塞的复发率较高。介入治疗可以选择血流导向装置,但也存在以下问题:1. 用于该类破裂急性期的巨大动脉瘤治疗也有一定争议;2. 价格非常昂贵。和家属沟通后,家属选择手术治疗。床突旁巨大动脉瘤术中阻断和塑形是关键点,所以我们决定进行复合手术,可以:1. 利用球囊阻断抽吸技术,可以避免大出血的同时,快速缩小瘤体方便塑形;2. 术中复查塑形效果,如果不满意可以立刻调整,直到满意为止。另外,该动脉瘤很大,塑形可能需要较长时间,而该动脉瘤位于优势半球,且患侧ICA为主供血(供应双侧A2),所以阻断过程导致缺血事件的可能性较大。所以,我们决定首先进行左侧保护性STA-MCA搭桥后,然后再行球囊阻断抽吸辅助下动脉瘤塑形夹闭。


手术经过: 患者全麻达成后,取仰卧位,头部右偏。首先行股动脉穿刺,置入8F球囊至左侧颈内动脉。术中首先将球囊充气后行BOT试验,发现患者左侧颈内动脉阻断后,前交通动脉开放,右侧颈内动脉造影提示双侧A1显影良好且供应左侧中动脉区域(图3),因此决定不行保护性搭桥。


图3. 术中DSA(右侧斜位): 8F球囊(白色圆圈)阻断左侧颈内动脉后,行右侧颈内动脉造影,提示双侧A1显影良好,同时可见左侧中动脉显影。


标记左侧额颞部弧形切口,显微镜下取硬膜外入路,分离部分海绵窦外侧壁获取较好的操作空间,继续磨除前床突及部分视神经管(图4A)。剪开硬膜并分离侧裂,可见巨大动脉瘤,周边黄变明显,证实出血。充分打开远环及镰状韧带后,解剖动脉瘤近端,探查可见近端瘤颈及眼动脉(图4B)。动脉瘤远端阻断后(图4C),球囊阻断并回抽,可见瘤体压力降低(图4D),迅速分离解剖动脉瘤并使用跨窗夹塑形,期间注意分离保护穿支动脉(图5A)。部分动脉瘤壁与周边黏连紧密、分离困难,遂剪除部分瘤体以便塑形(图5B)。最终共使用7枚瘤夹夹闭动脉瘤(图5C),术中ICG提示主要血管显影通畅(图5D)。


图4. 术中影像: A)剥离部分海绵窦外侧壁(白色圆圈)并去除前床突(镊子夹持部分);B)术中见瘤体(黑色*)张力高,与视神经(白色*)黏连紧密,剪开远环并分离动脉瘤近端(白色圆圈);C)分离并阻断动脉瘤远端(黑色*);D)球囊阻断回抽后,动脉瘤立即回缩,分离动脉瘤(黑色*)与视神经(白色*)黏连。


图5. 术中影像:A)使用跨窗夹塑形,并注意分离保护远端穿支血管(白色圆圈);B)剪除部分与视神经(白色*)黏连、难以分离的瘤体(黑色*);C)塑形满意,共使用7枚瘤夹;D)术中ICG显示主要血管显影通畅。


术中DSA检查提示动脉瘤未见显影,载瘤动脉塑形满意,未见明显狭窄(图6)。


图6. 术中复查DSA:左侧颈内动脉造影提示动脉瘤未见显影,载瘤动脉塑形满意,未见明显狭窄。


患者术后反应淡漠,并出现右侧肢体肌力下降。回顾术中DSA可见左侧大脑前动脉部分充盈缺损(图7A),考虑栓子脱落所致,复查头颅MRI提示左侧半球局部梗塞(图7B),予保守治疗。患者右侧肢体肌力逐渐好转,恢复顺利,出院后继续康复治疗。2月后出现脑积水,当地医院行V-P分流,目前恢复良好,生活自理,能自己行走(下肢肌力5-)。


图7. A)术中复查DSA:左侧大脑前动脉局部充盈缺损(红色箭头);B)术后复查MRI见左侧大脑前动脉供血区局部弥散受限,提示梗塞。


讨论


床突旁动脉瘤指由颈内动脉出海绵窦处直至后交通动脉起始部发出的动脉瘤,占全部颅内动脉瘤的5.4%[1]。由于该部位动脉具有解剖位置易达、重要穿支较少的特点,介入治疗一直被认为是床突旁动脉瘤的重要治疗手段之一,且随着技术、材料的进步愈加受到广泛应用[2]。但是相对于手术夹闭来说,介入治疗仍然存在闭塞率较低、复发率较高以及需要抗凝治疗等缺点[3-4],且存在出现远期血管闭塞或出血等严重并发症的风险[5]。对于形态复杂、存在占位效应并压迫视神经通路的床突旁动脉瘤,手术塑形夹闭在治疗效果及远期预后上具有优势[6-8]


然而,手术夹闭床突旁动脉瘤具有相当大的操作难度。首先,动脉瘤位于颈内动脉入颅处,解剖位置深在,周围骨性结构复杂,分离显露瘤颈较为困难。其次,该类动脉瘤往往瘤体较大、与视神经、视交叉黏连紧密且瘤颈部多合并动脉粥样硬化,夹闭过程中破裂出血风险大,单纯手术塑形很难达到满意效果。因此术中需要短暂阻断瘤体血供、降低瘤内压力,以便更好的松解瘤颈并加以塑形。


由Batjer等人在1990年首次报道的Dallas逆向抽吸减压术(Dallas Retrograde Suction Decompression, Dallas RSD)[9]被反复应用于复杂床突旁动脉瘤手术,通过远端阻断后颈内动脉穿刺抽吸,达到动脉瘤减压以利于塑形的目的[10-11]。随后,Scott等人所提出的介入逆向抽吸减压术(Endovascular RSD)[12]则对Dallas RSD法进行了改良。他们引入介入手段,在复合手术室条件下通过股动脉穿刺、球囊阻断颈内动脉的同时进行逆向抽吸以达到瘤体减压目的。相关研究显示,两种RSD技术辅助下的床突旁动脉瘤夹闭术具有相近的动脉瘤闭塞率、死亡率及远期神经功能预后,且均优于单纯介入或手术夹闭,尤其是对于破裂动脉瘤,该优势更为明显[13]。由于介入RSD可以一定程度上降低颈内动脉直接穿刺所造成的动脉夹层或闭塞风险,并且有利于同期进行术中造影,因此部分学者目前倾向于选择介入RSD辅助下的床突旁动脉瘤夹闭塑形术。


对于巨大的床突旁动脉瘤,术者建议采用抽吸技术(根据单位的条件选择开放的Dallas技术或介入RSD),这样使动脉塑形难度明显下降、阻断时间缩短、减少术后缺血事件。而且如果动脉瘤破裂(包括主动剪破),可以保证术野最大限度的干净,方便手术进行。虽然球囊阻断抽吸技术有非常多的优势,值得推广,但是我们也得注意它的一些问题,例如该例患者术中就出现了小血栓脱落导致脑梗死,我们相信和球囊阻断有关。这个问题也应该引起大家重视,这也是我们分享该病例的目的之一。


床突旁动脉瘤手术而言,前床突磨除是否完全、颈内动脉近端解剖是否清楚至关重要,磨除前床突分为硬膜下和硬膜外。术者更加喜欢硬膜外磨除前床突,因为硬膜外磨除解剖更加清楚,磨除范围更好确定,而且有硬膜阻挡,会使磨除更加安全。


总体而言,床突旁动脉瘤手术夹闭还是比较困难,需要更多的阻断时间,所以术前也得估计手术阻断时间和侧枝循环情况,必要时可以考虑先行STA-MCA保护性搭桥,对于非常困难的病例,这可以大大增加手术安全性。


总之,对于床突旁复杂动脉瘤来说,手术塑形夹闭还是治疗选择之一,复合手术室的使用可以大大提高该类手术的安全性和塑形效果。球囊阻断抽吸技术能够有效阻断血流、快速缩小瘤体,使动脉瘤的塑形更加容易。


参考文献


[1] Locksley HB: Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. J Neurosurg 25:219–239, 1966

[2] Shimizu K, Imamura H, Mineharu Y, Adachi H, Sakai C, Sakai N. Endovascular treatment of unruptured paraclinoid aneurysms: single-center experience with 400 cases and literature review.AJNR Am J Neuroradiol. 2016;37(4):679-685.

[3] D’Urso PI, Karadeli HH, Kallmes DF, Cloft HJ, Lanzino G. Coiling for paraclinoid aneurysms: time to make way for flow diverters?AJNR Am J Neuroradiol. 2012;33(8):1470-1474.

[4] Horiuchi T, Yamamoto Y, Suzuki Y, Kobayashi M, Ichinose S, Hongo K. Clipping surgery for paraclinoid carotid aneurysm.Acta Neurochir Suppl. 2016;123:27-32.

[5] D’Urso PI, Lanzino G, Cloft HJ, Kallmes DF. Flow diversion for intracranial aneurysms: a review.Stroke. 2011;42(8):2363-2368.

[6] Pahl FH, de Oliveira MF, Brock RS, Lucio JE, Rotta JM  Surgical clipping is still a good choice for the treatment of paraclinoid aneurysms. Arq Neuropsiquiatr. 2016 Apr;74(4):314-9

[7] Matano F, Tanikawa R, Kamiyama H, Ota N, Tsuboi T, Noda K, Miyata S, Matsukawa H, Murai Y, Morita A. Surgical Treatment of 127 Paraclinoid Aneurysms with Multifarious Strategy: Factors Related with Outcome. World Neurosurg. 2016 Jan;85:169-76

[8] Kamide T, Burkhardt JK, Tabani H, Safaee M, Lawton MT Microsurgical Clipping Techniques and Outcomes for Paraclinoid Internal Carotid Artery Aneurysms. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2019 Sep 12. pii: opz157

[9] Batjer HH, Samson DS: Retrograde suction decompression of giant paraclinoidal aneurysms. Technical note. J Neurosurg 73:305–306, 1990

[10] Mattingly T, Kole MK, Nicolle D, Boulton M, Pelz D, Lownie SP Visual outcomes for surgical treatment of large and giant carotid ophthalmic segment aneurysms: a case series utilizing retrograde suction decompression (the "Dallas technique"). J Neurosurg. 2013 May;118(5):937-46

[11] Otani N, Wada K, Toyooka T, Fujii K, Ueno H, Tomura S, Tomiyama A, Nakao Y, Yamamoto T, Mori K Usefulness of Suction Decompression Method Combined with Extradural Temporopolar Approach During Clipping of Complicated Internal Carotid Artery Aneurysm. World Neurosurg. 2016 Jun;90:293-299

[12] Scott JA, Horner TG, Leipzig TJ: Retrograde suction decompression of an ophthalmic artery aneurysm using balloon occlusion. Technical note. J Neurosurg 75:146 –147, 1991

[13] Flores BC, White JA, Batjer HH, Samson DS The 25th anniversary of the retrograde suction decompression technique (Dallas technique) for the surgical management of paraclinoid aneurysms: historical background, systematic review, and pooled analysis of the literature. J Neurosurg. 2018 May 4;130(3):902-916.


(本文由浙二神外周刊原创,浙江大学医学院附属第二医院快三app谭潇潇主治医师整理,王林主任医师审校,张建民主任终审)