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读书笔记| 颅脑手术前要不要停阿司匹林?

快三app2018-06-21 徐涛

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作者简介
徐涛,上海长征医院快三app主治医师,美国纽约康奈尔医学中心/长老会医院快三app访问学者。

  

前一段时间,在微信上看到一位神经内科大夫所写的《术前阿司匹林停不停,别让屁股决定脑袋!》一文(https://www.zine.la/article/e4b71d2eb74711e5885e52540d79d783/),觉得其中颇有些值得商榷之处。随着社会人口的老龄化,心血管疾病的病例数越来越多,长期服用抗血小板药物和抗凝药物的病人也越来越多,这给外科医生带来了一定的困扰。对于这类病人,术前的用药要不要停,怎么停?这一个问题一直存在很多争议。但这位神经内科大夫的文章中,引用的文献大部分有些陈旧,如两篇起到决定性作用的“指南”,一篇是2002年出版的“ACC/AHA Practice Guidelines”,另一篇是2012年出版的“9th ACCP guideline”,缺少2014年以来的很多新发表的重量级文献和指南,显得底气不足。文章结论是:“根据上述证据,除了心脏手术,其他所有手术,如果这个患者有血栓栓塞中危或高危风险,一律不建议停用阿司匹林。”对此我并不十分赞同。我从快三app医生的角度,结合本专业,查了一些资料,写成此文,旨在抛砖引玉,与各位老师、同学进行学术探讨。差错之处,请大家斧正。

 

注:本文的参考资料主要为美国的UpToDate数据库(文献更新至2015年12月);其次是手工检索的文献;最后有关于这个数据库的简单介绍。

术前抗血小板或抗凝药是否要停,如何停,如何再启用,是一个个体化的问题。应当由外科医生、心脏科医生、血管外科医生和麻醉科医生在术前综合考量三个因素:①正在使用什么类型的药物?②为什么要使用该药物?③要做什么手术?解决一个核心矛盾,即停用抗血小板或抗凝药带来的血栓风险与不停用带来的手术出血风险。不同的病人,情况并不一样;不同的手术,不可一概而论。对于快三app择期开颅手术病人,目前的文献表明支持在术前停用抗血小板药物和抗凝药物,术后确认度过出血危险期后再恢复使用。


核心矛盾:停药带来的血栓风险与不停药带来的出血风险


血栓风险的具体表现主要是围手术期的心脑血管事件,可以是动脉粥样硬化斑块脱落引起的心肌梗死或脑缺血性卒中,心脏支架置入术后的病人可能出现支架内血栓形成,引起心肌缺血甚至梗死。心房附壁血栓形成、脱落发生脑缺血性卒中、器官栓塞、下肢深静脉血栓脱落形成肺栓塞等等。


出血风险的具体表现首先是手术区域的弥漫性渗血、手术中止血困难、出血量增加,也可表现为术后再出血、甚至是非手术部位的出血,在快三app颅脑手术后出现脑内血肿、硬膜外血肿等,严重时可危及生命。Palmer早在1994年就报道,开颅术前服用阿司匹林是术后血肿形成的最常见危险因素,43%的快三app开颅术后出血患者均有使用抗血小板药物史(Neurosurgery,1994)。一项在德国快三app医师中进行的调查显示:50%的医生都表示根据自己的经验,术前阿司匹林会增加开颅手术的出血量(Acta Neurochir (Wien),2006)。


前要考量的三个因素


正在使用什么类型的药物?


1. 抗血小板药物


①阿司匹林:这是外科医生遇到的最常见的抗血小板药物。阿司匹林是COX-1的抑制剂,能够在不减少血小板数量的情况下,不可逆的抑制血小板的黏附、聚集功能,使血小板失活7-10天。但若血小板不能聚集,就无法启动整个凝血过程的关键环节,只有等待新生的有功能的血小板达到一定数量后,凝血功能才会得到恢复。值得注意的是,阿司匹林引起的血小板功能失活在血常规和凝血时间等常规检测中无法检出,从这个角度来说,阿司匹林可谓是“隐形杀手”。


②氯吡格雷:氯吡格雷是血小板P2Y12的受体抑制剂,通过选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡh/Ⅲa复合物的活化,而起抑制血小板聚集的作用,同样是不可逆的作用。其同一家族还有替格瑞洛和普拉格雷。氯吡格雷常和阿司匹林联用,达到强化抗血小板的作用,多用于急性心脑血管事件发生的患者。


2. 抗凝药物


①华法林:一种维生素K的拮抗剂,通过抑制凝血因子II、VII、IX和X,降低凝血功能。在它的药理作用中,有一个重要的点,就是它“先促凝、再抗凝”;使用初期出现一过性的高凝状态;这段时间需要使用肝素进行过渡治疗,待INR达标后,再撤除肝素。该药物多用于房颤和心脏机械瓣膜病患者。给予维生素 K 或输注凝血因子可逆转华法林的作用。


②以阿哌沙班、利伐沙班和达比加群为代表的口服抗凝药;


③肝素、低分子肝素。


为什么要使用该药物?


1. 需要使用抗血小板药物治疗的原因


①无明显的心血管症状,但存在一定危险因素的高血压、肥胖、高血脂和颈动脉粥样硬化斑块等的患者,需用阿司匹林作为一、二级预防;


②TIA或卒中;


③急性冠脉综合征病史;


④有心脏支架置入病史;


⑤其他。


2. 需要使用抗凝药物治疗的原因


①房颤;


②植入心脏机械瓣膜;


③深静脉血栓或肺栓塞;


④其他原因引起的高凝状态。


要做什么手术?


不同的手术出血风险是截然不同的,比如齿科、皮肤科、眼科白内障手术等,出血风险很小;而开胸、开腹手术,出血风险较高;部分眼科手术、颌面外科手术以及颅脑手术等,手术区可出现较大的出血,甚至在短时内造成严重的后果。所以,针对不同的手术,也应当分别讨论。在我查到的资料中,上海中山医院普外科2013年发表过《接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理》,英国牛津大学附属医院2014年发表过《眼科择期手术术前抗血小板、抗凝药的控制》(British Journal of Ophthalmology,2014)。


目前的文献和指南提供的证据


快三app择期手术前阿司匹林是否要停药,目前没有直接的研究结论。2010年中华医学会快三app分会曾在《中华医学杂志》发表《快三app围手术期出血防治的专家共识》,建议术前服用阿司匹林者停用7-14天,口服华法林者,将INR调整至≤1.5时可以手术,但并未作详细说明。国外文献中根据不同药物进行了分类讨论。


服用抗血小板药物的患者


1. 对于颈动脉内膜剥除术(CEA)者:American Academy of Neurology (AAN) 和American College of Chest Physicians(ACCP) 共同推荐:无论CEA的患者是否存在症状,都推荐在术前服用阿司匹林(81-325mg/day),如果没有禁忌症,可以一直使用;一般单药即足够,如果患者其他部位有动脉粥样硬化斑块,可以联合其他抗血小板药物,进行长期的二级预防;对阿司匹林过敏的患者,可以用氯吡格雷替代。围手术期出血风险并不增加。


2. 对于有心脑血管病相关危险因素、将阿司匹林单药作为一级或二级预防者:2014年发表在《N Engl J Med》上的POISE-2研究,纳入10010例患者(95%以上无支架置入史),接受了骨科、普外科、泌尿科、血管或胸外科等非心脏病手术。研究者发现:对于非心脏手术的患者,围手术期加用阿司匹林,与安慰剂对比,不仅发生心血管事件方面没有获益,反而增加出血的风险。另两项研究也提示:阿司匹林单用或联合P2Y12受体阻滞剂(氯吡格雷),会增加非心脏手术患者约20%-50%的出血风险(Br J Anaesth 2007, J Intern Med 2005)。因此推荐:在术前7天停用阿司匹林,在术后出血急性期风险过去后,再恢复使用。


3. 对于既往有心脏支架置入术史,正在接受阿司匹林和氯吡格雷“双抗药物”的患者:支架置入后使用“双抗药物”的时间长短与手术的心血管事件风险密切相关。但缺乏随机化设计的研究,证据等级不高,只有三项大型观察性研究供参考:


①一项回顾性研究纳入28029例患者,在支架置入术后24个月内行非心脏手术,结果发现:30天内心血管事件的总体发生率为4.7%。其中在支架置入6周内手术的,心血管事件发生率11.6%;6周-6月行手术者,心血管事件发生率6.4%;6月-12月行手术者,心血管事件发生率4.2%;超过12个月行手术者,心血管事件发生率3.5%。


②第二项纳入8116例患者的队列研究中,在心脏支架置入后10年的范围内,非心脏手术的30天内心血管事件发生率为2.1%。在支架置入45天内进行非心脏手术,裸支架和药物洗脱支架者的心血管事件发生率分别为6.7%和20.0%;在支架置入45-180天内进行非心脏手术,心血管事件发生率则分别为2.6%和4%。而在支架置入181-365天内进行非心脏手术,心血管事件发生率为3.5%和1.2%。裸支架心血管事件发生率增加可能和支架内再狭窄有关。


③第三项纳入20590例患者的回顾性研究中,在心脏支架置入24个月之内行非心脏手术,与41180例同样置入支架但未接受手术的患者对比,发现手术组的30天总体心血管事件发生率比非手术组高(3.1%比 1.9%)。这一风险在支架置入术后当时为3.5%,支架置入6周后为2.8%,6周-6月为2.0%,在6月后趋于平稳,发生率约为1%。以上研究说明:距离支架置入时间越久,发生心血管事件的风险越小。


综上所述,建议无论置入何种类型的支架,支架置入术后应维持使用“双抗药物”1年以上;如果达不到,裸支架置入者至少使用6周,药物洗脱支架置入者至少使用6月。多项研究提出,提前停止“双抗药物”应用,围手术期心血管事件风险会增高30-50倍,是预后不良的独立危险因素(odds ratio [OR] 25.8, 95% CI 3.37-198),大多数患者在停药后的10天内形成支架内血栓。


择期手术应尽可能安排在“双抗药物”疗程期满之后;齿科、皮肤科等小手术可以不停止抗血小板治疗;预计出血不多的非心脏手术,可保留阿司匹林,将氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛分别在术前5天、7天和3-5天停用,出血少的手术停药时间可适当缩短。


快三app手术、前列腺手术和眼球后部手术等一旦出血可能导致严重的后果,应术前7天停用阿司匹林和术前5天停用氯吡格雷。在术后确认止血良好的情况下,尽快恢复使用,氯吡格雷首剂给予300mg负荷剂量,建议此类患者术后在24小时心电监护病房密切观察。


在还没达到支架置入后“双抗药物”治疗的最短时间,又必须行手术的时候,医生团队需要进行讨论,权衡提早撤除“双抗药物”的风险和获益。


4. 对于近期有过急性冠脉综合征,正使用阿司匹林和氯吡格雷“双抗药物”的患者:需推迟原定的择期手术,请心脏科会诊,完善相关检查如血管造影或CTA等,首先治疗心脏病变,待心脏功能稳定后再考虑择期手术。若择期手术无法推迟,则由治疗团队进行讨论,权衡提早撤除“双抗药物”可能增加围手术期栓塞事件风险与延迟手术造成的“肿瘤进展、生活质量下降”的结果,决定下一步方案。


5. 对于急诊手术:在没有时间停止抗血小板药物又急需手术的情况下,尽管缺乏循证医学证据,也可以考虑术中输注血小板,提高凝血功能。

 

服用抗凝药物的患者


由于普通肝素可用鱼精蛋白拮抗,低分子肝素的半衰期短,使用较为安全,这里抗凝药物主要讨论华法林。


目前认为,如果有近期卒中或肺栓塞等动静脉栓塞事件发生的患者,首先处理这些疾病,尽量推迟手术,待全身情况恢复稳定后,再考虑手术。


对出血风险较大的手术,如CABG、肾脏活检、开颅手术或任何时长超过45分钟的手术,都应在术前5天停用抗凝药物。在手术前一天查PT/INR,如果INR>1.5,可给予口服小剂量维生素K(1-2mg),再复查,直至INR≤1.4,才考虑手术。紧急情况下,可输注新鲜血浆、凝血酶原复合物和维生素K等,帮助提升凝血功能。


对于栓塞风险大的患者,应使用低分子肝素在华法林停药期间(术前+术后)进行桥接。这部分高危患者包括:


1. 过去12周有缺血性卒中或系统性卒中;


2. 机械二尖瓣置入;


3. 机械主动脉瓣+卒中危险因素;


4. 房颤+卒中极高危因素;


5. 过去12周内有静脉栓塞;


6. 近期置入心脏支架;


7. 长期抗凝,停药后曾出现过栓塞者。


对于一般的房颤患者,不建议使用桥接,以减少术中出血的风险。2015年发表在《N Engl J Med》上的BRIDGE研究揭示,没有上述高危因素的房颤患者,使用低分子肝素桥接组,围手术期30天内的栓塞事件与不桥接组类似(0.3% 比 0.4%),但出血倾向明显增加(3.2% 比 1.3%)。另一项纳入34项研究共计7118例患者的meta分析也指出,使用低分子肝素桥接无明显降低栓塞事件的发生,但增加出血倾向(OR=2.28)。

 

不同的观点


目前在快三app领域有两篇文献(一篇脊柱手术和一篇开颅手术),认为围手术期可以不停用阿司匹林,但是两篇文献的样本量都不大。2015年6月发表在《World Neurosurg》上由佛罗里达大学快三app完成的回顾性研究,共纳入28例术前未停用阿司匹林的患者,术后出现血肿和再次手术率与停用阿司匹林组并无明显差异,但术中出血量有增加的趋势。2015年3月发表在《Spine》上由纽约大学脊柱外科完成的研究,纳入200例心脏支架置入后(中位时间5年)接受脊柱手术的患者,在围手术期中,100例停用阿司匹林,100例不停用。结果两组术中出血量、输血量、30天再入院率等指标无明显差异。

 

麻醉科医生的意见


外科医生应该重视“好基友”——麻醉科医生的意见。2015年2月《Anesthesiology》杂志上美国麻醉医师学会(ASA)撰写的指南中 “Discontinuation ofAnticoagulants and Antiplatelet Agents”章节里指出, “ASA会员和顾问都强烈同意:


1. 咨询专科医生后,在择期手术前停止抗凝治疗,如:华法林或抗Xa药物等;


2. 如果可能的话,术前停用非阿司匹林类抗血小板药物一段时间,但既往有心脏支架置入史的患者可除外。现有文献尚不足以评估术前停用阿司匹林的获益和风险。


3. 调整药物的时候需要审慎评估权衡血栓和出血的风险。”

 

后序


1. 团队合作和术前讨论极其重要。特别是对复杂的患者,不停药怕手术中出血不止,停药又怕心梗脑梗,这个时候需要麻醉科、心内科、血管外科同事的通力合作,集合各科专家的意见,才能做最有利于患者的决定,并顺利度过难关。各篇文献中也是反复提及需要医生团队集体讨论并与患者沟通。


2. 电子化数据库,或者人工智能机器人(比如IBM公司的Watson),会越来越多的参与到医学决策过程中,承担“助手”和“智库”的作用,他们所能够提供的信息量有可能超越单个医生通过个人学习所达到的知识水平。


3. UpToDate是用于协助临床医生在诊疗上进行判断和决策的循证医学数据库。UpToDate收录内容以Topic Reviews(临床问题综述)为单位,目前已收录19个专科领域、9500多个临床问题综述。全部Topic Reviews皆由UpToDate的主编和超过4800位的医师撰写,是由作者们浏览同行评审的期刊再加上专业经验和意见而集成。文献中附有图片,包括图表、X光片、照片、影像学资料及MEDLINE的引用文献摘要,并提供Lexi-Comp的药物信息。”国内已有多家医院和科研院所购买使用版权。

 

声明


 此为本人读书笔记,纸上谈兵,不作为临床参考依据。

  

参考文献(部分)


1. Visala M, et al. Perioperative medication management. Uptodate. 2015 Dec. (


2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline onperioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoingnoncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on practice guidelines. J Am CollCardiol 2014; 64: e77.


3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al. Perioperative managementof antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical PracticeGuidelines. Chest 2012; 141: be326S.


4. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelinefor Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College ofCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on PracticeGuidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. JAm CollCardiol 2011; 58: e44.


5. Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P, et al. 2014 ESC/EACTSGuidelines on myocardial revascularization: The Task Force on MyocardialRevascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the specialcontribution of the European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI). Eur Heart J 2014; 35: 2541.


6. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline onperioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoingnoncardiac surgery: executive summary: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation 2014; 130: 2215.


本文由上海长征医院徐涛博士综述,《快三app_登录入口》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校)

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