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病例分享| 一例误诊为泌乳素型垂体腺瘤的“垂体炎”

2016-01-14 周岩

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病史简介


患者:29岁,女性,主因“月经不调,泌乳半年”而入院。


患者于2002年4月分娩后至2003年2月,才有第一次月经,量较少。当时病人自认为可能与妊娠分娩有关,而且当时正处于母乳喂养期,乳汁也正常,故未予重视。在小孩断奶后,仍有乳汁分泌,月经也一直未来,于是就诊于当地医院,检查泌乳素略高于正常,头颅核磁发现垂体腺瘤。为求进一步诊治而就诊我院,拟准备手术切除治疗。


入院后查体:双侧视力略有下降(左0.8,右0.8),视野无明显缺损。神经系统查体未见异常。


脑核磁发现:鞍区占位病变,垂体增大,高约1.3cm,鞍膈膨隆,视交叉受压上抬,垂体柄增粗、无移位,增强后明显强化。


入院前于当地医院的垂体激素检查发现泌乳素略增高,T3、T4下降。

入院后最初诊断仍以“垂体腺瘤(泌乳素型)”,复查垂体激素后发现:甲功五项提示原发性甲减改变;性激素六项提示继发性性腺功能减退改变。


经与内分泌科共同会诊后,诊断考虑:这是一例原发性垂体炎病例。遂转内分泌科药物治疗,好转出院。


垂体炎


淋巴细胞性垂体炎是较为罕见的疾病,目前认为是器官特异性的自身免疫性疾病,以大量淋巴细胞浸润为特征。临床表现包括占位效应及内分泌功能障碍,垂体柄增粗并明显强化是其影像学特征性表现,激素及手术治疗是现行主要治疗手段。同时,临床易误诊为垂体腺瘤,激素治疗后易复发,手术治疗后易出现垂体功能低下等问题也亟待解决。


垂体炎,是指影响腺垂体功能的炎症性疾病,主要分为原发性垂体炎和继发性垂体炎。其中,淋巴细胞性垂体炎是最为常见的类型之一。迄今为止,国内外已有近200例淋巴细胞性垂体炎的报道,但仍多为散发病例,且与其他垂体疾病不易鉴别。


该病发病具有明显的性别倾向,女性多发,男女比为1∶8.5。其主要影响怀孕女性,且多见于妊娠期的后6个月或者分娩后的最初6个月内发病。相对于成年人,儿童发病率低。


该病例的临床特点恰好符合上述的流行病学特点。


淋巴细胞性垂体炎的临床表现主要由炎性因子影响腺垂体及占位效应本身引起。


  • 腺垂体功能障碍:这是淋巴细胞性垂体炎病人最常见、最主要的临床表现,通常表现为垂体多种内分泌功能受损。该病例所表现的原发性甲减和性腺功能减退改变符合该病特点。淋巴细胞性垂体炎中以体-肾上腺轴受损最多见,约半数病人受累,主要表现为促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌减少,其次依次是腺垂体-性腺轴、腺垂体-甲状腺轴受累及生长激素(GH)分泌不足。


  • 垂体炎导致垂体柄受压时可表现为病理性高泌乳素血症及泌乳,而妊娠女性常表现为生理性高泌乳素血症,泌乳素升高水平远不如炎性病人,且不会导致泌乳,此为与生理性垂体增生鉴别的要点。这也正好解释了该病例的泌乳素略增高的现象。另外,约1/3病人抗利尿激素(ADH)向神经垂体运输及储存障碍,引起尿崩症。此为与垂体腺瘤鉴别的要点,以尿崩症为首发症状的淋巴细胞性垂体炎较多见,而垂体腺瘤病人较少。


  • 垂体炎症及周围水肿可引起颅内压增高;炎症向鞍上发展可影响视交叉。该病例,垂体增生,并向上挤压双侧视神经,导致双侧视力下降。此外,有些病例中,增生的垂体还可侵犯海绵窦可导致海绵窦综合征。


重要的辅助检查


内分泌功能检查:主要用于评估垂体功能,常表现为多种垂体分泌激素水平下降,而泌乳素水平可升高,但多数只较正常升高1~2倍,此为与泌乳素型垂体腺瘤鉴别的要点。垂体柄和(或)垂体后叶受压或受侵犯时可导致ADH水平低下。


免疫学检查:部分病人体内可检测出APA,若其4倍增高或效价比≥1∶640提示可能为淋巴细胞性垂体炎。但是该抗体的特异性并不高,其还可以出现于非自身免疫性垂体疾病或者非垂体性自身免疫性疾病病人体内,甚至存在于正常产后的女性体内。除此之外,血液中嗜酸性粒细胞可能升高,血沉加快。


影像学检查虽然影像学上较难鉴别,但CT和MRI在术前诊断中仍然发挥重要作用,并为拟定具体治疗方案提供参考依据。


MRI对其与其他鞍区病损的鉴别更具价值,平扫示整个垂体对称性增大,向鞍上发展较常见。T1为相对低信号,T2为相对高信号。增强扫描后均匀一致强化,邻近硬脑膜常有明显强化,类似“硬膜尾征”,垂体柄增强及沿着下丘脑方向的“舌形”病灶是其特征性表现。至病变后期,由于炎症进展和病灶纤维化,上述这些MRI表现可能会消失,继而出现空蝶鞍表现。若垂体柄增粗,第三脑室前下壁受压移位甚至消失,则提示漏斗部神经垂体炎的可能性较大。


诊断及鉴别诊断


根据临床表现、实验室检查及影像学表现高度怀疑垂体炎的病人,除外继发性原因,可以诊断为原发性垂体炎,而要确诊淋巴细胞性垂体炎仍依赖于病理结果。


但当满足以下标准时,可以作为临床疑诊:


①有妊娠期或产后垂体功能低下病史,尤其是未发生大出血或低血压的非复杂性分娩。


②垂体功能低下表现为早期ACTH或TSH缺失,并且与垂体腺瘤相比,进展相对较快。


③垂体功能低下的程度与占位大小不成比例。


④MRI表现为鞍区增强性占位,有淋巴细胞性垂体炎的特征。但仍需特异性的诊断指标及更严格的标准来帮助鉴别。


治疗


淋巴细胞性垂体炎的自然病史多变,通常是一种进行性过程。垂体起初表现为炎症、水肿、增大,病人出现占位效应的症状,当垂体细胞破坏、腺体实质纤维化时,垂体萎缩,导致垂体功能低下。另一些病例,病程呈恶性进展,神经功能缺失迅速发展。但是,据文献报道存在未经任何治疗而自行缓解的淋巴细胞性腺垂体炎,实属罕见。


目前针对淋巴细胞性垂体炎的主要治疗手段包括激素治疗、手术治疗、免疫抑制和靶向治疗及对症治疗。


激素治疗:糖皮质激素已广泛用于此病,可减轻炎症,缩小占位,并可行诊断性治疗,约30%病人有效,长期效应仍待随访。激素治疗存在的主要问题有:


①激素减量过程中或治疗后复发,复发后采用静脉用药,效果不明显。


②可能由于长期反复炎症反应使垂体纤维化而对激素无反应。


③大剂量或长期应用糖皮质激素后引发全身并发症。


手术治疗:手术既可明确病理诊断,又可切除病变组织并达到减压目的。手术治疗的适应证包括激素治疗无缓解,或缓解后再次复发,对于病变较大出现视力减退及视野缺损等压迫症状以及垂体活检者,首选单鼻孔经蝶窦入路的手术方式,术中若难以判断时可行冰冻病理检查;对于术前压迫症状较重的病人,应尽可能切除病变组织;对于术前症状较轻的病人,应尽量保留垂体前叶组织,以免术后垂体功能低下。


早年部分学者推荐行垂体活检术明确病理后再决定进一步治疗方案,Jenkins等曾提出单纯性垂体活检的弊端:


①若病理诊断为垂体腺瘤,还需二次手术,病人所承受的痛苦、费用及手术风险均明显增加。


②正常垂体前叶组织及垂体腺瘤亦可有淋巴细胞浸润,少量组织不足以诊断反而易误诊或漏诊。


③可引起病情缓解后复发。


目前手术治疗存在的主要问题有:


①术中若切除病变较多或者全垂体切除,术后则出现垂体功能低下,需终生行激素替代。


②经蝶手术并发症,如脑脊液鼻漏、感染等。


免疫抑制和靶向治疗:主要用于激素治疗及手术治疗无效的病人,目前报道使用环磷酰胺、甲氨蝶呤及利妥昔单抗治疗病例。由于病例较少,具体用药方案仍待进一步研究。


对症治疗:针对泌乳素升高的病人,可口服多巴胺激动剂,降低高泌乳素血症,改善视野缺损状态,但是对病程的影响仍不清楚。


参考文献:刘海龙,曲彦明综述,淋巴细胞性垂体炎的诊断与治疗,中国微侵袭快三app杂志2014,19(6),286-288.


周岩 博士

空军总医院快三app副主任医师


周岩,医学博士,空军总医院快三app副主任医师。2002年-2008年师从国内著名快三app专家解放军总医院(301医院)快三app余新光教授。2014年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院快三app中心、芬兰赫尔辛基医学中心快三app学习,师从国际顶尖快三app大师Henry H.W. Schroeder教授和Juha Hernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。2007年获全军医疗成果二等奖,获奖题目:“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”


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